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真实血压的评估 ——临床上血压测量方法的选择  王鸿懿 北京大学人民医院 心脏中心 副主任医师 今日来自北京大学人民医院心脏中心王鸿懿主任，给我们带来了最新有关《真实血压的评估——临床上血压测量方法的选择》的解读。 高血压的诊断流程包括正确的血压测量、明确的诊断标准、正确的综合评估和恰当的干预治疗。获得全面客观的血压数据贯穿高血压诊治的第一步。 “血压测量仍然是所有临床医学科室最重要的测量之一，同时也是执行得最不精确的测量之一。”对于美国哥伦比亚大学医学中心Thomas教授的说法，很多医生表示不以为然，而事实确实如此。血压测量的主要方法包括诊室血压测量、家庭血压测量和动态血压监测。 本文即简述三种血压测量方法的利弊，同时对血压测量中的一些注意事项进行评述。 （一）诊室血压测量 诊室血压是医护人员在诊室给患者测量的血压，仍是目前评估血压水平、临床诊疗及对高血压进行分级的常用、客观、传统的标准方法和主要依据。 其优点在于，由医护人员在诊室进行测量，所得血压数据较可靠；使用水银柱式血压计，不但测量简便、实用，而且血压计易于维护。而其不足也显而易见，包括： 1. 不能反映24 小时血压情况，只提供当时血压水平。 而每个人血压水平在每时每刻都是变化的，血压本身的生理波动，各种因素对血压的影响，导致一次诊室测量血压不能反映患者全天的血压水平。 如下图所示，两名患者在诊室测量的血压水平一致，但很显然，B患者的血压水平比较理想，而A患者血压波动大，有些时间点存在血压增高的情况。 2. 不能诊断特殊类型的高血压——白大衣高血压和隐性高血压 室血压升高，但白昼动态血压不高，诊室血压明显高于白昼动态血压，称为“白大衣性高血压”或“单纯性诊室高血压”；诊室血压不高，但白昼动态血压升高，诊室血压明显低于白昼动态血压，称为“隐蔽性高血压”。 单纯根据诊室血压测量来诊断和治疗高血压，很可能导致前者的过度治疗和后者的漏诊。而隐蔽性高血压患者靶器官损害的风险与大部分高血压患者相似，对隐蔽性高血压患者，应该实施积极降压治疗，并尽可能逆转靶器官损害。 3. 预测高血压患者的靶器官损害及发生心血管病风险的能力不及诊室外血压测量 如下图所示，SAMPLE研究对合并左室肥厚的高血压患者采用三种血压测量方式评估血压水平，观察降压治疗一年后，左室肥厚的改善与血压水平变化的相关性。 发现动态血压水平的变化与左心室质量指数的变化最相关，其次是家庭自测血压结果，而诊室血压水平的相关性最差，提示预测靶器官损害的能力诊室外血压测量要优于诊室血压测量。 （二）动态血压测量 （Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) 动态血压测量是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术，可以较客观地反映血压的实际水平与波动状况，是诊室血压测量的重要补充。 动态血压监测可以弥补诊室血压测量的许多不足，包括高血压的诊断、治疗和预后评估等几方面，下面分别论述。 1. 无观察误差和读数选择偏差 这是汞柱式血压测量方式特有的不足。观察误差包括读数时眼睛应平视水银柱凸面、数值的末尾应读取临近的尾数，而不是四舍五入为“0”或“5”等。 2. 获得全天全面血压数据 动态血压监测一般白天每20-30分钟测量一次，夜间每60分钟测量一次，从而可获得24小时、白昼、夜间和每小时的血压均值。 3. 可评估一天内的血压变异，包括昼夜血压节律 只有ABPM能够提供患者血压短期变异性的情况，即患者一天内血压的波动程度。有研究显示，短期血压变异性大的高血压患者，靶器官损害的发生率及严重程度均高于血压短期变异性小的患者。 夜间血压高也提示患者更容易发生或者已经发生高血压的靶器官损害。ABPM获得的血压曲线分四种类型（如下图所示）。 正常血压曲线呈“双峰一谷”的杓形，非杓型甚至反杓形常常提示患者存在靶器官损害。同时，一些继发性高血压，如夜间睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者，常常为夜间高血压。对于老年人的餐后低血压的发现，血压晨峰现象的诊断等，ABPM也独具优势。 4. 指导降压治疗和评估降压药物的疗效 降压达标，意味着全天24小时血压达到“正常”水平。因此血压的本身节律性对降压药物服用时间提出了要求，而诊室单次测量不可能提供相关足够的信息。 ABPM可以提供全天每小时的血压数据，根据动态血压数据调整服药时间、剂量及种类即为时间治疗学。从ABPM数据获得的谷峰比值和平滑指数是反应降压药物长效性和降压平稳性最重要的指标，而诊室血压测量和家庭自测血压均无法替代。 反应降压药物长效性的指标是“谷峰比值”，反应降压效果平稳性的指标是“平滑指数”，下面两图分别显示了这两个指标的定义和计算方法。 5. 与预后的相关性更强 无论是中间终点还是硬终点，无论是随机对照研究还是临床观察研究，均提示ABPM较诊室血压和家测血压与预后的相关性更强。 如下图显示，24小时动态血压预测心血管死亡危险优于诊室血压，尤其是夜间血压水平高者预后差。 当然，ABPM也存在一些缺点，包括每次测得的血压读数可能欠准确，每小时血压均值的重复性较差； 睡眠质量影响夜间血压读数；费用较高，长期频繁使用困难等。 （三）家庭血压测量 顾名思义，家庭血压测量指患者自己在家中测量的血压数值。家庭自测血压最大的优势就是简便，不用到医院或诊室，尤其对于老年患者或工作忙的职业人群。还可以可用于评估血压的长期变异，包括季节间血压变异。 家测血压在许多方面能够代替动态血压监测，如可避免白大衣效应，可发现隐性高血压。家测血压一个独特的优势就是增加患者对于血压的重视程度，提高患者治疗高血压的积极性、主动性和依从性。 因此，医务工作者应积极推进家庭血压监测，教育患者怎样进行自测血压。 但不是所有的高血压患者均适合进行家庭自测血压。不适用的患者主要是两类人群，一是合并某些心律失常如心房颤动、频发早搏患者，电子血压计不能准确测量血压。 二是容易紧张焦虑的患者。血压本身的变异性可能影响患者情绪，使其血压升高、形成恶性循环。 1. 老年人：老年人中单纯收缩期高血压、白大衣高血压、体位性低血压和餐后低血压有更高的发生比例，血压波动性大。因此，要注重家测血压和动态血压监测。 2. 心律失常：心房颤动、频发早搏时示波法不能准确测量血压，不宜使用一般电子血压计测量血压。汞柱血压计测量血压，在严重心动过缓（心室率＜40次/min）者放气速度要比正常心率时减慢；心房颤动时要反复测量血压，克服心脏逐跳变异较大带来的问题。 3. 肥胖：无论哪种血压测量方式，必须选择适合臂围大小的袖带，常需成人大号袖带, 甚至用大腿袖带。 可以选择腕部电子血压计。 1. 采用经过国家计量部门批准和定期校准的合格水银血压计或经国际标准[欧洲高血压协会、英国高血压协会或美国医疗器械促进协会]验证合格的电子血压计。 2. 测量的频率（次数）与时间（天数）：血压正常者，可每年或每两年测量一次血压； 如果诊室血压或家庭血压虽尚未达到高血压的诊断标准，但已在较高水平，比如≥130/80 mm Hg，则应显著增加测量血压的次数，每月、至少每个季度测量血压。 3. 家测血压频率与时间：初诊阶段应该每天早晚各1次，每次测量2-3遍，连测7天，后6天血压平均值作为评估治疗的参考。 治疗阶段如血压稳定且达标则每周自测1-2天，如血压不稳定或未达标则增加次数每天2次或每周数天。 随诊阶段如高血压已控制应当每周测1天，早晚各1次；如未控制或治疗的依从性差则应增加频率。长期观察每3月重复第1周频率，即每天早晚各1次，连续7天。 关注医学V直播，学到更多知识 与专家交流免费看直播，还等什么 |
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