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器质性心脏病主要包括缺血性心肌病与非缺血性心肌病等。其中冠心病（Coronary artery disease, CAD）、心肌梗死（Myocardial infarction, MI）属于缺血性心肌病范畴；而扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy, DCM）、肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy, HCM）、致心律失常性右室心肌病（Arrhythm ogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC）等属于非缺血性心肌病范畴。器质性心脏病患者因心肌纤维化形成疤痕特别容易发生室性心动过速（Ventricular tachycardia, VT）（图1），且VT发作时常伴有血流动力学不稳定，严重威胁患者生命安全。 自从埋藏式心律转复除颤器（Implantable cardioverter defibrillator, ICD）问世以来，一直是治疗器质性心脏病VT最主要的治疗措施，其可预防患者恶性室性心律失常性猝死。但ICD电击治疗患者非常痛苦，可诱发抑郁症，况且ICD也不能100％预防患者猝死。导管消融的临床应用给这些患者带来希望，是减少ICD放电的重要治疗措施。导管消融治疗器质性心脏病VT大致可以分为三个阶段。 最初，在没有三维标测的时代，传统标测技术不够精准，导管消融治疗器质性心脏病VT的效果也就差强人意。Verma教授等研究发现ARVC-VT经基质标测消融，短期成功率较高，但长期随访发现VT复发率很高（图2）[1]。Kim教授等开展导管消融治疗缺血性心肌病VT研究，共入选21例患者，术后10天1例患者死亡，平均随访13.2±5.0个月，9（45％）例患者VT复发[2]。因此，2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心源性猝死的预防指南推荐持续性VT经ICD优化程控或药物治疗无效，ICD仍频繁放电，导管消融只作为辅助治疗手段（证据等级ⅠC类）[3]。当时，尽管ICD只是姑息性治疗措施，但其在预防猝死方面确实安全有效，备受推崇，这也在很大程度上也降低了导管消融治疗器质性心脏病VT的迫切性。 随着科技发展与新材料不断涌现，新导管、新设备不断应用于临床，加快推进导管消融治疗器质性心脏病VT步伐。Stevenson教授等在2008年公布了三维电解剖标测联合盐水灌注导管消融治疗VT的一项多中心研究[4]。入选标准：MI后反复发作单形性VT（Single morphology VT, SMVT）患者，n＝231，平均LVEF 25％，其中62％患者有心力衰竭。经消融49％患者VT不能诱发。随访6个月，123（53％）例无VT复发，1年死亡率为18％，其中72.5％的患者死于室性心律失常或心力衰竭。Reddy教授等于2007年公布了SMASHVT研究结果[5]。该研究目的主要观察缺血性心肌病患者预防性导管消融能否减少ICD治疗。128例心梗后VT患者（自发VT/室颤植入ICD，不能接受抗心律失常药物治疗）随机进入对照组（单纯植入ICD，n＝64）或研究组（ICD植入+消融，n＝64）。研究组在窦律下行基质标测消融，先明确心内膜心肌梗死范围，随后基质改良。研究主要终点需要ICD治疗的VT/室颤事件；次要终点是死亡、电风暴等不良事件。研究结果显示，研究组30天死亡率为零。平均随访22.5±5.5个月。2组患者心功能无显著差异，对照组ICD治疗（ATP或电击）显著高于实验组，21（33％）vs. 8（12％），风险比 0.35; 95％CI 0.15～0.78，P＝0.007，其中对照组ICD放电治疗也显著高于实验组，31％ vs. 9％，P＝0.003（图3）。而且实验组死亡率更低，但未达到统计学差异（9％vs. 17％，P＝0.29）。该研究结论显示，预防性消融（基质改良）可以减少心梗后患者ICD治疗次数。Carbucicchio教授等前瞻性研究导管消融治疗器质性心脏病VT电风暴[6]。95例药物难以控制的器质性心脏病VT电风暴患者接受导管消融治疗，其中CAD72例，DCM10例，ARVC 13例。平均随访22个月（1～43个月），87（92％）例患者无VT电风暴发生，63（66％）例无VT复发，研究显示导管消融结果非常好。因此，2009 EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识有关器质性心脏病VT导管消融适应证有所拓展：器质性心脏病持续性SMVT，如药物效果不佳或患者不能耐受药物治疗，推荐导管消融治疗[7]。 Kuck教授等在2010年公布了VTACH-I研究[8]。该研究是一项前瞻性、开放、随机对照试验，在4个欧洲国家16个中心进行。入选标准：既往MI，左心室射血分数（LVEF）≤50％患者，血流动力学稳定VT，n＝110。随机进入导管消融+ICD组（研究组，n＝54）或单纯ICD组（对照组，n＝56）。所有患者术后随访至少1年。主要终点是ICD植入至VT/VF再次发作的时间，次要终点是严重临床事件（如死亡、晕厥、心脏原因入院、电风暴）、ICD治疗次数、生活质量评价等。平均随访22.5个月。研究组再发VT/VF时间较对照组显著延长（18.6个月 vs. 5.9个月）。消融组2年无VT/VF生存率显著高于对照组，47％ vs. 29％，风险比0.61；95％CI 0.37～0.99；P＝0.045（图4）。消融后30天无死亡病例发生，在研究过程中9例患者死亡（消融组，n＝5例，对照组，n＝4例）。研究结果提示心梗后LVEF降低患者，VT发作时血流动力学稳定，ICD植入前可考虑预防性导管消融。Delacretaz教授等对VTACH-I进一步分析强调心梗后SMVT接受ICD植入患者接受消融治疗可明显延长VT/VF复发时间并显著降低VT/VF负荷[9]。Carbucicchio教授等前瞻性研究传统激动标测明确VT折返环及其峡部，然后再消融。入选126例患者，平均年龄65.3±10.5岁，LVEF 33.3％±7.2％，CAD89例，DCM37例，随访1年。结果发现单纯电解剖标测与辅以激动标测相比，VT消融后复发率无显著差异[10]。 心外膜消融是ARVC等器质性心脏病VT消融的必要策略。对于ARVC患者，因疤痕主要位于心外膜的病理特点，仅仅心内膜消融效果有限。Komura教授等在2010年报道了导管消融和ICD治疗ARVC-VT研究结果[11]。消融组只进行心内膜消融，共入选35例患者，随访发现导管消融治疗没有减少VT复发，两组死亡率也类似，ICD组因VT的住院率显著降低。而Bai教授等开展心内膜与内、外膜联合消融治疗ARVC-VT研究[12]，共入选ARVC-VT患者49例，随访3年发现联合消融组无VT发作显著高于对照组84.6％（22/26）vs. 52.2％（12/23）。研究结果提示内、外膜联合消融较单纯心内膜消融治疗ARVC，长期效果更好。Philips教授等也报道导管消融治疗ARVC-VT，评价心内外膜导管消融效果[13]。共87例ARVC患者接受导管消融治疗。平均随访88.3±66个月。1、5和10年无VT发作分别为47％，21％和15％。1、5年心外膜消融无VT发作分别为64％和45％，显著优于心内膜消融（P＝0.021）；使用三维标测消融效果也显著优于未使用三维标测（P＝0.016）。研究结果显示ARVC-VT采用三维标测和心外膜途径消融效果更佳。2014年，Philips教授等进一步研究发现ARVC-VT折返环绝大多数位于三尖瓣环下区域的心外膜，该区域进行消融安全有效[14]。 Della教授等报道一项心外膜导管消融治疗器质性心脏病VT的大样本研究[15]。欧洲6个中心共入选218例患者（CAD85例，DCM67例，ARVC13例，HCM5例，非结构性心脏病48例）进行心外膜导管消融。术中156例（71.6％）不能诱发VT，术中无死亡病例。术后心脏压塞8例，腹腔内出血1例，6例死于48小时内VT电风暴。平均随访17.3±18.2个月，60（31.4％）例VT复发，DCM复发率39.3％、CAD34.7％、ARVC 30.8％、HCM 25％、特发性VT 17.1％。20（10.4％）例死亡（心力衰竭12例，心脏骤停2例，心脏外原因6例）。研究表明在有经验的心脏中心，器质性心脏病VT心外膜消融具有较低的手术风险和良好的结果。 导管消融治疗器质性心脏病VT的效果良好，那么对于血流动力学稳定的SMVT，导管消融治疗是否可以不再需要ICD？Maury教授等对此进行了研究[16]。入选患者LVEF30％以上，血流动力学稳定的SMVT。共166例器质性心脏病患者入选，其中男性139（84％），平均年龄62±15岁，LVEF平均50±10％。分别有55％、19％和12％的缺血性心脏病、非缺血性心肌病和ARVC患者接受单纯导管消融而未植入ICD。同期378例类似患者植入ICD作为对照组。平均随访5个月。消融组27（16％）例有非致命性VT复发，20（12％）例需要植入ICD，其中死亡4（20％）例。平均随访32±27个月，研究组全因死亡率为12％（20例），其中8例非心血管原因死亡，8例非心律失常原因死亡，4例突然死亡；而对照组全因死亡率为12％。本研究提示此类患者未植入ICD而直接消融治疗有非常低的心律失常死亡率和非致命VT复发率，导管消融可考虑作为一线治疗方案。当然这需要进一步的前瞻性随机对照临床研究予以验证。鉴于导管消融治疗器质性心脏病VT的效果显著，2015年ESC导管消融VT的适应证进一步拓展：疤痕性VT，无休止发作或电风暴可推荐急诊导管消融（证据等级ⅠB类）；对于植入ICD的缺血性心肌病患者，持续性VT发生或频繁电击推荐导管消融（证据等级ⅠB类）[17]。 综上所述，随着对器质性心脏病VT发生机制与导管消融治疗的临床研究不断深入，导管消融治疗器质性心脏病VT的地位越来越高，其前途将更加光明。 [1] Verma A, Kilicaslan F, Schweikert RA, et al. Short- and long-term success of substrate-based mapping and ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Circulation. 2005;111:3209-16. [2] Kim YH, Sosa-Suarez G, Trouton TG, et al. Treatment of ventricular tachycardia by transcatheter radiofrequency ablation in patients with ischemic heart disease. Circulation. 1994;89:1094-102. [3] European Heart Rhythm A, Heart Rhythm S, Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247-346. [4] Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A, et al. 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EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Europace. 2009;11:771-817. [8] Kuck KH, Schaumann A, Eckardt L, et al. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:31-40. [9] Delacretaz E, Brenner R, Schaumann A, et al. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): an on-treatment analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:525-9. [10] Carbucicchio C, Ahmad Raja N, Di Biase L, et al. 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Outcomes and ventricular tachycardia recurrence characteristics after epicardial ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2015;12:716-25. [15] Della Bella P, Brugada J, Zeppenfeld K, et al. Epicardial ablation for ventricular tachycardia: a European multicenter study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:653-9. [16] Maury P, Baratto F, Zeppenfeld K, et al. Radio-frequency ablation as primary management of well-tolerated sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with structural heart disease and left ventricular ejection fraction over 30/. Eur Heart J. 2014;35:1479-85. [17] Authors/Task Force M, Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015. 医 师 简 介  张凤祥 副主任医师、副教授、医学博士、硕士生导师 任职于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）。主要研究方向：心律失常的临床治疗、心律失常发生机制与干细胞应用研究。帮助15个省份20多家三甲以上医院开展复杂心律失常导管消融。以第一或通讯作者发表学术论文近50篇，其中SCI文章20余篇。主持国家自然科学基金3项、江苏省六大人才高峰课题1项、中国医师协会课题1项；参与973、十二五等重大科研项目；荣获南京市科技进步三等奖1项，江苏省卫计委新技术引进二等奖2项，参与荣获中华科技进步二等奖1项，教育部科技二等奖1项。 本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志2016年03月刊转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 |
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