起搏器功能简析之自身节律优先篇

起搏器有各种各样的功能起搏器可以实现接近生理化和对患者更多的保护。今天小弟就先来跟各位看官一探讨一下起搏器各种自身节律优先功能的作用以及这些功能在起搏心电图中的表现。

自身节律优先功能我们可能分为两类，第一类为影响最低起搏频率的功能如频率滞后、主动滞后、休息频率/睡眠频率；第二类为影响AV间期的，以减少不必要右心室起搏为目标的功能如自动自主传导搜索（AICS）、心室自身优先（VIP）、Search AV 、MVP等。

首先我们来看一下影响最低起搏频率的功能里的相关功能：

1、频率滞后功能。

我们通过一张起搏心电图来展示一下频率滞后功能的工作特点。

我们可以看到起搏器在以VVI，70次心率进行工作，其中1/2/6为心室起搏夺获波形，3/4/5/7为自身心室波形。其中第2/3，3/4，4/5个心室活动的RR间期均短于起搏器设置的低限频率间期，因此起搏器不需要起搏。而第5/6个心室活动的之间RR间期远远低于低限频率间期，则正是频率滞后功能运作的结果。

从这张图中我们看出了滞后频率功能的两个特点，第一滞后频率间期会慢于我们设置的低限频率间期，第二滞后频率功能激活的前提是起搏器感知到了自身心脏活动（VVI时为感知到自身R波，AAI时则是感知到了自身P波）。

这张图里带给了我们一个问题，如果在第5/6跳之间的滞后频率间期中起搏器感知到了一个自身心室活动（假如这个心室活动慢于我们设置的低限频率而快于我们设置的滞后频率）那么起搏器会作何反应呢？

我们再来看一幅图。

从前三跳的心室起搏间期我们可以看到低限频率间期设置为1000ms，第4跳的心室感知事件触发了滞后频率间期，滞后频率开始工作。

继续上面的例子，我们可以看到连续的滞后频率频率间期内的感知事件会继续触发滞后频率工作，直至某一滞后频率间期没有自身感知事件后触发起搏。

上面为大家介绍的是被动滞后功能，既然有被动滞后，自然就有主动滞后功能，那么主动滞后又是怎么一回事呢，待我娓娓道来！

2、主动滞后功能：

首先我们需要明确一个概念，主动滞后功能只有双腔起搏器具备，且只针对心房进行滞后工作。

我们看一幅主动滞后功能工作的起搏心电图。

这张图告诉我们很多信息，借此机会我们再回顾下起搏心电图的知识。首先这是一导联，P波在一导联呈现负向，由此看出心房应该为起搏节律，同样，仔细观察QRS波宽大畸形，可以判断心室也为起搏节律。

其余信息如下：该病人低限频率间期设置为1000ms（60次），滞后频率设置为1500ms（40次），每5分钟进行一次主动滞后搜索，每次搜索3跳。我们可以看到1/2两个起搏节律符合1000ms的低限频率间期。起搏器在进行5分钟计时后到达箭头所在位置，主动的将起搏频率从低限频率降到了滞后频率，并且以滞后频率起搏三跳，等待自身节律出现，但自身节律未能出现，因此在第5/6个起搏节律时恢复了1000ms的低限频率间期。

这也是一个主动滞后功能工作的图，参数设置如下：低限频率间期1000ms，滞后频率间期1250ms，设置为每5分钟进行一次主动搜索，每次搜索1跳。我们可以看到，起搏器在箭头标注处完成了五分钟周期的计时后，开始将低限起搏频率降低至滞后起搏频率，并成功的搜索到了自身P波，搜索到自身P波后则以滞后拼频率进行工作直至某个滞后频率间期之后未能感知到自身P波后，再次开启五分钟的循环。

主动滞后功能可以大大降低不必要的心房起搏，而大量的研究已经证明，不必要的心房起搏也会引起很多的电机械问题。

在起搏江湖中，还有一种叫做休息频率或者睡眠频率的功能，而休息频率和睡眠频率的工作也是低于低限频率间期的。那么这种功能是如何运作的呢。

3、休息频率及睡眠频率：

休息频率，顾名思义是指休息时起搏器工作的频率，打开休息频率功能后只要患者进入休息状态后10-15分钟后，起搏器就会按照设置的休息频率工作，而一旦患者重新开始活动，则会立刻进入低限频率工作状态。休息频率是由起搏器内部的传感器进行工作的控制，因此当休息频率打开时，白天患者也会出现低于低限频率的起搏频率，这时候一般就是休息频率工作的结果。

睡眠频率，则是根据设置的睡眠频率工作时间，开启后，起搏器会在该时间段内按照设置的睡眠频率来进行工作。需要注意的是，当起搏器内置时钟或程控仪时钟设置不当时，再或者患者出国前未重新调整起搏器时钟，就会导致起搏器患者的不适（起搏器工作频率昼夜颠倒）。

第二部分我们来看一下影响AV间期，减少不必要右心室起搏的各项功能

1、自动自主传导搜索功能（AICS）

我们可以看到起搏AV间期设置为180ms，患者之前一直处于心室起搏状态，在起搏的五分钟计时到达之后，在这个例子中，起搏器将AV间期延长了70ms，达到了250ms（最长可延长至470ms），自身心室节律出现，并且后面一直以心房起搏心室下传进行工作，直至在延长后的AV间期仍然没有发现自身心室活动之后重新开始五分钟的计时周期。

2、心室自身优先功能（VIP）

VIP功能是AICS功能的升级版。与AICS功能只能进行五分钟的周期性搜索不同，VIP功能的搜索方式更加灵活，可以有很多种选择的方式，可以对主动搜索时开启的时间周期进行设置（最快可实现30秒进行一次搜索），同时也可以设置搜索的心搏次数（假如设置为两次，则在延长AV间期后观察两个心搏，只要出现一次自身下传，则维持延长后的AV间期，如果连续两次没有出现自身下传，则等待下一次搜索）。VIP功能在搜索间期之外也并没有闲着，它会在后台进行监控，一旦在搜索周期之外出现了连续的三个自身心室活动，则主动延长AV间期，将这得来不易的自身心室下传的火种尽量保留下来。如果在延长AV间期后再次出现心室起搏，一旦出现的心室起搏次数达到了设置的搜索次数时（例如之前设置的两次），则VIP失活，AV间期立即缩短至延长前的数值。

下面我们看一段VIP功能实际运作的视频：

患者的AV间期从150ms增加至270ms后出现自身心室下传。

3、Search AV 功能

Search AV 功能的运作与VIP类似，也是在到达设置的AV搜索间期时，进行AV间期的延长，来鼓励自身的下传，与VIP不同的是，Search AV 功能的AV间期延长分阶段进行，先延长62ms（图示中为Search AV功能，延长31ms），观察16跳，如果16跳中一半以上为起搏节律则继续延长64ms，直至设置的最大延长值。如果在延长AV间期后再次出现16跳中大于8跳的心室起搏，则AV间期返回延长前。之后按照15min，30min，1h，2h，4h，8h，16h的时间间隔进行再次搜索，连续搜索16次，如果不能成功搜索自身节律，则Search AV 功能不再工作。

4、MVP功能

MVP功能是功能性AAI(R)与DDD(R)模式的自动转换功能。

在有心室下传的情况下，MVP功能使得起搏器以AAI(R)功能进行工作，一旦出现心室无下传时，开启临时DDD起搏，一旦连续出现两次需要开启临时DDD起搏的情况，则将起搏模式从AAI(R)转换为DDD(R)。

第四个心房起搏后，心室无法下传，心室漏搏一次后，第五跳缩短AV间期，以减少漏搏的影响。

连续两次心室漏搏后，起搏模式由AAI转换为DDD。

DDD(R)模式运作中，MVP功能会尝试在1, 2, 4, 8 min. . . 直至 16 hrs尝试进行心室自身节律的搜索，如果成功搜索再转换为AAI(R)。

MVP功能，对于病窦病人而言这是一个很不错的功能，但是一定要注意：1、对于三度传导阻滞病人，MVP功能每16小时会出现一次心室漏搏，应选择程控为DDD模式。

对于起搏器生理化的理解不断的进步，而起搏器的功能也是层出不穷，小弟一点浅薄的见解，如有疏漏和失误的地方，也请大家海涵，小号也会不断努力~

再次感谢各位看官的宝贵时间，咱们下期再见~