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试析伤寒论第185至190条——李国栋

 乐山有大佛 2016-04-15
 185.“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”
本来是太阳证,初得病时,发其汗,汗先出不彻,应更发其汗,或再小发其汗。如第48条:“…太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。…当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。…”太阳病转属阳明,其人续自汗出而不恶寒,可因汗先出不彻,表邪未尽,津液已损,表热乘虚入里,转为里热之故。伤寒发热、无汗、呕不能食,是少阳柴胡证,柴胡证“血弱、气尽”故无汗。而反汗出濈濈然者,是转属阳明,阳明多气多血,故汗出濈濈然。
186.“伤寒三日,阳明脉大。”
伤寒三日,阳明受病。阳明病位在胃肠,胃肠是水谷之海,是多气多血之部位,故邪热入阳明,其脉必大。脉大是阳明病主脉。
187.“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,为阳明病也。”
伤寒脉浮而缓,手足自温者,是伤寒由脉浮紧变为浮而缓,由手足热自行变为手足温。手足自温是由热变温,是自身的变化。脉浮主表热,脉缓主湿,太阴亦主湿,故曰这种变化为系在太阴。这是病势向里发展的一种变化。脉浮而缓者,如果是邪气在表,则应当有汗,有汗则不应发黄。系在太阴者为无汗,无汗则表热不得泄,故曰“太阴者,身当发黄”,以太阴不得有汗。身当发黄应是表里并热而无汗者,因为热无出路,故身当发黄。若小便自利者,则热有出路,不能发黄。至七八日,大便硬者,是邪热入里,热迫津液偏渗,则小便自利,大肠津亏,大便因硬,则为阳明病证。
此条与第39条相比,都是脉浮缓。脉浮主表热,脉缓主湿,脉浮缓而无汗者亦主邪气入里。第39条“身不疼但重”亦为表邪减轻而邪气入里。邪气入里,无少阴证者,就是邪热入里,故第39条脉浮缓而无汗亦无少阴证者,是表里并热,所以与大青龙汤发之。此条脉浮而缓为系在太阴,也是邪气入里,系在太阴是因为无汗,且太阴主湿,湿郁发热,邪无出路,身必发黄。脉浮而缓,手足自温,身发黄者,必小便不利且无汗,茵陈五苓散主之。
188.“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。”
此条接上条,论述伤寒有系在太阴者,也有转系阳明者。系在太阴者无汗,身当发黄。转系阳明者有汗,不能发黄。
189.“阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。”
阳明中风,口苦咽干是邪犯少阳,少阳郁热故口苦烟干。腹满,是风热入里,阳明受邪。微喘,是邪热迫肺所致。发热、恶寒、脉浮而紧,是表邪仍在。表证未解,不可下。若下之,表热入里则腹满更甚,热伤里阴则小便难。
此为三阳合证,治在少阳,可与小柴胡汤加枳实厚朴。
此条与221条对比,都是三阳合证,都有脉浮而紧,咽干口苦,腹满而喘,发热等症。不同的是,221条是发热汗出,不恶寒反恶热,其舌上苔者亦为里热,里热外熏而发热汗出,但是三阳合证不可下,故与栀子豉汤清热;不恶寒反恶热者为邪热在里,若与柴胡汤解外,则方不对证。此条为腹满微喘、发热恶寒,反应里热为轻、表邪为重,故可与柴胡汤解外,慎不可汗下。
此条与231条对比,也都是三阳合证。但是231条没有咽干口苦和喘,而有一身及目悉黄,反应热势外趋,邪热不得出,小便难也是病势向外津液不得下行的反应,且脉续浮,浮为在外,故与小柴胡汤解外。
此条脉浮而紧,是表邪未尽,邪已入内。脉浮而紧者,是由脉浮,变为脉浮而紧。《伤寒论》凡脉浮而紧者,皆为表里并病,或表邪入内。
190.“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。”
阳明病,应不只是指病位,还应指病时。在阳明时得病,若能食,取名为中风,若不能食,取名为中寒。阳明病证,为里部实证、热证;太阴病证,为里部虚证、寒证。此条阳明病,若不与病时相联系,那么阳明病证有中寒,太阴病证就有中热。如此推论,太阳病证,就有表寒与表热,厥阴病证也有表寒与表热,少阳病证和少阴病证也都有半表半里寒和半表半里热。这样推论的结果,就是三阳病证皆有寒证,三阴病证皆有热证,这样辨证就有悖于阴阳学说的基本理论。如果认为三阳病证皆有寒证,三阴病证皆有热证,也就是阴证有热,阳证有寒,这样就阴阳不分了。所以说,此条阳明病,应是阳明时得病。

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