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中国医药学报2001年第16卷第5期第5-9页，中国医药学报2001年第16卷第6期第8-12页 湿病源流 李连成，刘秉昭1 （指导：路志正） （中国中医研究院广安门医院，北京 100053；1河南郑州市中医院，河南 450007） 中医对湿病的认识，来源于《五十二病方》、《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匾要略》，发展于金元，完善于明清、民国，成熟于现代。为此，做一简要地整理，以溯本求源，洞悉其脉络，对湿病今后研究，有着重要的承启和促进作用。 湿病理论源于（（五十二病方》、《内经》、《难经》 湿邪致病，最早见于《五十二病方·婴儿索痉》：“索痉者，如产时居湿地久”所致，认为是妇女在分娩时居处潮湿太久，婴儿受到湿邪的侵袭，而引起口噤、项强、筋脉挛急、搐搦的痉病。在《内经》则以人与自然、阴阳五行、藏象学说、五运六气等理论，对湿气、湿邪的产生、湿病的病因病机、症状表现、治则等已有较详的论述，从而为湿病的发展奠定了理论基础。 湿在正常情况下，为自然界六气之一，称为湿气，为滋润万物生长繁茂不可缺少的重要物质。《素问·五常政大论》指出：“备化之纪，其令湿”，王冰注云：“此乃德化之常也”。《素问﹒五运行大论》：“……燥以干之，暑以蒸之，风以动之，湿以润之，寒以坚之，火以温之。故风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间，寒暑六入，故令虚而生化也。中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在气为充，在藏为脾。其性静兼，其德为濡，其用为化，其色为黄，其化为盈，其志为思，思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤脾，酸胜甘”。明确指出了自然的湿与人体脏腑、精神情志等紧密相关性和辨证性。正常的湿气对万物有益而无害，但如湿气太过或非其时而有其气，则为湿邪。由湿邪所引起的疾病则称之为湿病。 《内经》对湿邪的特征和致病特点有系统论述，认识到既有外湿内湿之分，又有清浊之殊，上受下起之异，即“清邪中上，浊邪中下”是也。所谓清邪，系指地下上升之轻清雾露、霜、冰雹和雨雪，自上而下；感其气者，上先受之，则见头脑昏蒙，蔽聪塞明，沉重痠楚。经所谓：“因于湿，首如裹”是也。浊邪是指地下泥水污秽之气，暑月淫雨，离照当空，天热下逼，湿浊之气蒸腾，触其气者，下先受之，多见足跄重着、肿胀、关节痠痛。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之，必从足始者，地湿之气中之也”。湿邪中人，多因其人正气不足，湿邪才能乘虚而入，故《灵枢·百病始生》指出：“清湿袭虚，则病起于下”，清楚说明“邪之所凑，其气必虚”，是湿邪中人的内在条件。 湿邪对人体脏腑有特殊的亲和性，其症状表现具有一定的规律。《素问·阴阳应象大论》“湿盛则濡泻”，“地之湿气，感则害皮肉筋脉”。《素问·生气通天论》“秋伤于湿，冬生咳嗽”；《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸痉项强，皆属于湿”。（素问·痹论）“湿气盛者，为着痹也”。肺主气，司呼吸，雾露清湿之邪则易通过口鼻而袭肺；脾属土，司运化，恶湿，故湿邪极易停滞，影响气机升降。故湿邪损伤脾肺，多见鼻塞不利，咳嗽上气，胸膈憋闷，胃脘痞满，四肢不举，体重痠楚，饮食不化，呕而密然，唾吐清涎、咳喘、濡泻、跗肿、黄疽、痉病、痹病、痰厥等诸多疾患。《素问·气交变大论》指出：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤……甚则肌肉萎，足疾不收，行善痪，脚下痛，饮发中满，食减，四肢不举，”；“岁土不及……民病飨泄，霍乱，体重腹痛，筋骨舞复，肌肉瞤酸”。此外，湿邪与运气的胜复，在引起湿病的发生方面，亦紧密相关。如《素问·至真要大论》：“湿淫所胜……民病积饮，心痛，耳聋，浑浑袴袴，嗌肿喉痹……”，“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化……饮发于中，咳喘有声”等疾病。 《内经》对湿邪中人，与地域、工作及居住环境潮湿等因素有所认识。《素问·异法方宜论》：“南方者，天地之所长养，阳之所盛之处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也”。“中央者，其地平以湿，天地所生万物也众”。《素问·痿论》：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《内经》曰：‘肉痿者，得之湿地也”，。即是对所处地域、工作种类、环境潮湿可致肉痿的阐述。在《素问·奇病论》中，对过食肥甘，脾蕴湿热而成“脾瘴”、“消渴病”，亦进行了讨论。原文曰：“有病口甘者……此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。同时，湿邪又多与它邪相兼为病。如《素问·六气正纪大论》云：“风湿相搏……民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿”。“……寒湿之气，于气交，民病寒湿，发于肉痿，足痿不收，濡泄血溢”，“溽暑湿热相搏……民病黄疽而为跗肿”。《素问·生气通天论》：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”。《素问·调经论》亦云：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧”。明确指出了外湿多侵害皮、肉、筋、脉、关节而致痹病，由湿热蕴结日久，易成痿病的发生。其症状表现为：皮肤不收，肌肉坚紧，皮（疒帬）肉苛，脾髀，腘腨股膝痹痛，筋脉、关节不利等各种急慢性风湿性疾病和痿证。 关于湿病的治疗，《内经》提出了较完整的治疗原则，成为后世治疗湿病的圭臬。概括起来有苦温燥湿、淡渗利湿、疏风胜湿、清热祛湿等。如《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”；“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止’；“湿司于地，热反胜之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之’；“湿化于天，热反胜之，治以苦寒，佐以苦酸”等大法，对指导临床辨治湿病，起到了重要作用。即“开鬼门，洁净府”治则的先河，奠定了良好的理论基础。所创制的十三方中，其中泽泻饮、兰草汤、半夏秫米汤，亦可用于治疗湿病。《难经·49难》：经言“……久坐湿地，强力入水则伤肾’，“……有中湿”。58难：“伤寒有五……有湿温……湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。提出湿温的病名。 《神农本草经》中，记载了治疗风湿、寒湿、温热等药物43种，其中薏苡仁、车前子、泽泻、萆薢、防风、防己、滑石、茵陈、茯苓、猪苓、秦艽等，至今仍为常用的祛湿药物，有较好的疗效。 汉·张仲景开湿病辨证论治之先河 汉·张机所著的《伤寒杂病论》，是中医学史上第一部理、法、方、药完善的临床专著。其中对湿病的突出贡献如下。 1. 首先将湿邪所致的疾病，作为独立病种进行了讨论。诸如湿痹、历节、肾着、胃痞、下利、黄疽、黄汗、狐惑病、浸淫疮等多种内、外、妇科湿病，做了较为系统的论述，开创了湿病的辨证沦治之先河。 2. 在病因方面描述得十分具体，如风湿“此病伤于汗出当风或久坐取冷所致也”（《金匮要略·痉湿喝病脉证治》）；“肾着之病……身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”（《金匮要略·五脏风寒积聚病脉并治》）；“黄汗之为病……以汗出人水中浴，水从汗孔入得之”（《金匮要略·水气病脉证并治》）等。 3. 在辨证论治方面，注意辨别表里、上下、寒热、虚实。如湿家表实证：风湿在表予麻杏苡甘汤，寒湿在表予麻黄加术汤；风湿表虚证予防己黄芪汤，风湿表阳虚证予桂枝附子汤，而表里阳气皆虚者予甘草附子汤。治黄疽病，阳明湿热瘀里发黄予茵陈蒿汤；外有表邪，里有湿热予麻黄连翘赤小豆汤；湿热郁于三焦，热势较重予桅子柏皮汤；黄疸湿重于热予茵陈五苓散。《伤寒论》第259条，还讨论了寒湿发黄等内容，充分体现了辨证论治之详明，层次清晰。 4. 在治疗上，根据湿证上下、表里、寒热、虚实提出： ①湿在上焦，治宜宣泄—?鼻外治法，如“病在头中寒湿故鼻塞，内药鼻中则愈”。 ②风湿在表宜用汗法，“但欲微微似欲出汗者”为度。 ③“湿邪在里，但当利其小便”，从而使《内经》“淡渗”从“开鬼门”的治法具体化。 ④《内经》在病因上虽然提出了风湿、寒湿、湿热的病因病机，但在湿邪从化方面却欠明确，至仲景始有湿从热化宜清热燥湿或清热利湿，阳虚湿从寒化宜温阳除湿。 ⑤强调湿家忌大汗及攻下。 ⑥创制了一系列治疗湿病的方剂，如麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等。 ⑦在用法上，有内服、外洗、外敷及?鼻等丰富内容，至今仍为后世医家广泛应用，有很高的临床使用价值。 更为可贵的是，仲景在《金匮》中，率先将雾作为致病的五邪之一，明确指出：“五邪中人，各有法度……湿伤于下，雾伤于上……雾伤皮腠”，联系到仲景在《伤寒论》原序中所说的“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。说明当时急性热性传染病流行猖獗。据张国权、王华同志发表的《现代雾气致病与东汉雾伤于上》文章，所引成都武侯祠展示的资料可知，从公元121-183年，共发生灾荒22次，其种类有瘟疫、地震、地裂、洪水、涝灾等，给人畜造成的伤亡巨大，腐败的尸体臭味，源源不断地散发于空气中，成了雾气重要的、甚至主要的污染源（1995.10.25《中国中医药报》4版）。所以雾同样是传播疾病的重要媒介。 《神农本草经》中，提出“瘅气”病名，而《后汉书·马援列传》即有“瘅气”及“瘴疫”流行的记载。所谓瘅气，是指感受山岚雾露湿热蕴蒸之毒的一种急性外感疾病，临床特点是寒热交作或有神识昏蒙，瘖哑等症状。隋·巢元方、唐·王煮认为是外感恶毒之气所致。明·《圣济总录·瘴气》“江山雾气多瘅，山岚烟雾蛇虺郁毒之气尤甚，但呼吸斯气皆成斯疾”，进而派生出哑瘴、冷瘅、热瘅、中瘴、疟瘅等疾病。明确提出瘴气致病，是由呼吸道感染而成。《景岳全书·李侍制瘅疟论》：“岭南炎方土薄，阳燠之气常泄，濒海地卑，故阴湿之气常盛，二气相搏，此寒热所由作也”，充分表明古人已认识到山岚雾露中含有恶毒之气，与大气和水源、环境污染密切相关，并具有地域性疾病特征。这与现代雾气致病不谋而合。 隋唐至金元时期医家对湿病的发展 隋唐以后，特别是金元时期，医学流派蜂起，各家学说争鸣，使湿病理论和临床出现了蓬勃发展、欣欣向荣的局面。 隋·巢元方所著的《诸病源候论》，记载了各科病证源候1699候，其中对湿病相关的如湿疸、湿癣、湿疥、脚气病等进行了阐述，对其病因病机有的发挥较为简明，显示出中医学术的不断发展。 唐·孙思邀在《备急千金要方·卷七》中，进一步具体描述了风毒脚气的病因，认为可由久坐久立湿冷之地、或汗出当风取冷所致。若暑月久坐久立湿地，则热湿之气上入经络。强调预防和早治思想，指出：“凡四时之中，皆不得久立久坐湿冷之地……世有勤功力学之士，一心注意于事，久坐久立于湿地，不时动转，冷风来袭，入于经络，不觉成病也，人非金石，况犯寒热雾露，既不调理，必生疾病”。在治疗用药和分量上，主张“顺天时，合地理”，“凡用药皆随土地所宜，江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复”，尤其提出“不欲露卧星月，不欲眠中用扇，大寒、大热、大风、大雾，皆不欲冒之”；治脚气推尚“惟得食粳粱粟米，常作谷臼皮粥防之”的预防和早治思想，以及用谷糠（含有大量维生素B2）防治脚气的方法，具有较高科学价值。 宋·朱肱《类证活人书》在继承《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》理论基础上，对湿病的论述，极为详尽。“其人常伤于湿，因而中暑，湿热相搏，则为湿温。病若两胫逆冷，腹满，又胸多汗，头目痛苦，妄言。其脉阳濡而弱，阴小而急，治在太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在，身青面色变，名日重暍。如此死者，医杀之耳。白虎加苍术汤主之”。其所言湿病不可发汗，汗出必不能言、耳聋等治禁，提出了新颖而独到的见解，从而为湿温病的治疗理论奠定了基础，对后世温病学说的形成有较大影响。其所创之白虎加苍术汤一直为后世所习用。 宋·杨士瀛的《仁斋直指方》对湿邪致病的隐袭性及广泛性更有深刻的认识。他说：“风之撼动，人知其为风；寒之严凝，人知其为寒；暑之炎热，人知其为暑；惟湿之入人，行住坐卧，实熏染于冥冥之中，人居戴履，受湿最多，况夫湿能伤脾，脾土一方，百病根源，发轫于此矣。滞而为喘嗽，渍而为呕吐，渗而为泄泻，溢而为浮肿，湿瘀热则发黄，湿遍体则重着，湿入关节则一身尽痛，湿聚痰涎则昏不知之，至于为身热，为鼻塞，为直视，为郑声，为虚汗，为脚气，为腹中胀，脐下坚，为小便难，大便自利，皆其证也。” 金·刘完素根据当时的气候环境及其对湿病的认识，提出了湿自热生的论点。如《河间六书》中说：“湿本土气，火热能生土湿，故夏热则万物湿润，秋凉则湿复燥干也。湿病本不自生，因于火热佛郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿。故风病湿者多自热生”。在治疗上也多有发挥，强调“风胜湿，湿自土生，风为木化，土余治之以风，脾盛治之以燥。” 《儒门事亲》卷十一《湿门》中云：“经曰：诸湿肿满，皆属于脾，可用独圣散吐之，如时月凉寒，宜于燠室不透风处，用火一盆，藉火力出汗，次以导水禹功，量病人虚实，泻十余行，湿去肿减则愈矣。是汗下吐之法俱行。三法行毕脏腑空虚，先宜淡浆粥，养肠胃三两日，次日服五苓益气同煎，或灯心汤调下亦可。如大势未尽，更服神功散，可以流湿润燥，分阴阳、利水道”。张氏以汗吐下三法治湿病，虽然别具一格，但后世者用之甚少。 李杲从脾胃内伤的角度详细阐述了脾胃损伤，中气下陷，内伤酒湿等病证，创造性地提出了“升阳除湿”的治疗大法。例如脾虚湿盛的泄泻，东垣认为此乃中气不足，脾湿下陷，“阴盛乘阳”之变，治之不能用淡渗分利之剂，因脾气已经下陷，又分利之，是“降之又降，复益其阴而重竭其阳也”，应用升阳之药，如羌活、独活、升麻、柴胡、防风、炙甘草等，或升阳除湿防风汤。对风湿相搏，身体疼痛之病，有由于脾胃虚弱，阳气不能上行，不能充皮毛，散布百脉，以致风湿乘虚侵袭所致者。治当风药升阳，使阳气升腾于经脉，同时风药又能胜湿，则湿邪除而经气疏通，方用除风湿羌活汤、羌活胜湿汤等。对于四肢无力，困倦懒语，周身走注疼痛，燥热汗出，在阴室中则疼痛更剧者，东垣认为此乃风湿而兼阴火，治之当用麻黄复煎散或苍术复煎散投之等。如长期鼻塞不通、不闻香臭、头额昏沉、涕泪眵多，东垣认为此乃脾肺气虚，湿蒙清窍，即《内经》所说“九窍不利，肠胃之所生也”，治之亦当用“升阳除湿法”，方如丽泽通气汤等系列方剂，为湿病治疗开辟了新的途径。 朱丹溪在继承刘河间等人学术思想基础上，进而认为湿病以“湿热相火为病甚多”（《格致余论·序》），“六气之中，湿热为病，十居八九”。并认识到湿病在发病学上不仅具有地域气候特点，且与饮食习惯紧密相关。如在《丹溪心法·中湿》中，戴石“东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者疏多，治当汗散，久者宜疏通渗泄。西北地高，人多食生冷，湿面潼酪，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越，以致腹皮胀痛，甚者水鼓胀满，或通身浮肿，按之如泥不起，此皆自内而出也”。在治疗上主张分上下、内外或上中下三焦分部用药，如《丹溪心法·中湿》曰：“上部湿，苍术功烈；下部湿，宜升麻提之。外湿宜表散，内湿宜淡渗”。“去上焦湿及热须用黄芩，泻肺火故也。……若中焦湿热久而痛，乃热势甚盛，宜黄连用姜汁炒：去下焦湿肿及痛，并膀胱有火邪者，必须酒洗防己、黄柏、知母、龙胆草”。这种三焦分治湿热的思想，对后世温病学家吴鞠通的三焦辨证产生了深远影响。 明清时期湿病理论日臻成熟 明·张景岳全面总结了前贤的理论，是医学之集大成者，其对湿病的认识较为全面系统。如《景岳全书·湿证》曰：“湿之为病……其为证也，在肌表为发热，为恶寒，为自汗；在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰疼不能转侧，为四肢屡弱痠痛；在肌肉则为麻木，为胕肿，为黄疸，为按肉如泥不起；在脏腑则为呕恶，为腹满，为小水秘涩，为黄赤，为大便泄泻，为腹痛，为后重，脱肛，（疒颓）疝病等证。凡肌表经络之病，湿由外而入者也，饮食血气之病，湿由内而生者也。此其在外者为轻，在内者为甚，是固然矣；然及其甚也，则未有表湿而不连脏者，里湿而不连经者……凡治此者，必当辨表里，察虚实，而必求其本也。然湿证虽多，而辨治之法，其要惟二则：一曰湿热，一曰寒湿而尽之矣……治湿之法，古人云宜理脾清热利小便为上……此固然矣。然湿热之证多宜清利，寒湿之证多不宜利也，何也？盖凡湿而兼寒者，未有不由阳气之虚，而利多伤气，阳必更虚，能无害乎！但微寒微虚者，即温而利之，自无不可，若大寒大虚者，则必不宜利，此寒湿之证有所当忌者也。再若湿热之证，亦有忌利者，以湿热伤阴者也，阴气既伤而复利之，则邪湿未清而精血已耗……故凡治阳虚者，只宜补阳，阳胜则燥，而阴湿自退；阴虚者，只宜壮水，真水既行，则湿邪自无所容矣”。张景岳对湿病的形成，临床表现，辨证要点，治疗大法及禁忌，论述得系统而精辟，使人读之如成竹在胸，纲举目张。 清代，对湿病的研究，有了更大的发展，涌现出一批学验俱丰的温病学家，其中当推叶天士、薛雪、吴瑭、王孟英为代表，叶天士门人所记的《外感温热篇》中，发出“吾吴湿邪害人最广”之感叹！因此，他在长期临床实践中作了深入细致的观察和探索，提出了不少新的见解。 1. 首先提出“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”的创见。这里所说的胃湿，我们应理解为湿热，脾湿当是寒湿，与《伤寒论》中的从化规律基本一致。 2. 湿热便结用下法，主张宜轻。大便溏为湿邪未尽，须大便硬，始为无湿之征。 3. 对体丰面白患者，用清热祛湿法，但到十分之六七，即不可过用寒凉，以湿热去则阳气亦微；体瘦色苍，须顾护其津液，清凉到十分之六七，热退身凉，也不应就认为虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄而灰中有火，一补又炽。 4. 舌诊是中医重要望诊内容之一，具有悠久的历史，明清以降，随着温病学派的兴起，特别是叶氏对湿热病的舌质、舌苔色泽荣枯等均作了较详的叙述，又将验齿、温热发疹、白?等作为望诊内容，对了解机体的病理变化，鉴别真伪方面有所创新，不愧为温病大家。 在临证治疗上，其门人华岫云在《临证指南医案》中，做了较系统的整理，如治外湿原宜表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微散之；兼寒者，佐以温药；兼热者，佐以清药“内生之湿，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物，治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治”体质因素、生活习惯对湿邪的寒化热化起决定的作用、“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪必易于化热；若内生湿邪，多因膏粱酒醴，必患湿热，湿火之症。其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪不易化热，若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症”。叶氏辨治湿病，主张用三焦分化法：“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗通膀胧，是启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之；以苓、泽、腹皮、滑石等渗泻之。亦犹低密湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳”。叶氏治疗湿病，强调气化作用，重视肺、脾、肾三脏及膀胧的气化正常在湿病治疗中的地位。“肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症；肺金清肃之气下降，膀肤之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症。” 薛雪著有《湿热病篇》，并自加注。明确指出湿热病“不独与伤寒不同，且与温病大异”，使湿热病从温病学中独立出来而自成体系，既丰富了温病学之内容，又填补了前贤之未备，对中医学术之发展，作出了重要贡献。 薛氏在《湿热病篇》中提出：湿热病之病因，多由脾虚失运，湿饮停聚，再受客邪，内外相引而成，其感邪途径，从表湿伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九；病变部位，以阳明太阴居多，初起即见里证，很少单纯之表证。随着人之体质不问，而有湿多热少、热多湿少、湿热俱盛等热化、寒化之异，即所谓“实则阳明，虚则太阴”是也。 在症状表现上，薛氏在首条说：“始恶寒，后但热不寒、汗出、胸痞、舌白、口渴不引饮”六个主症，可说是湿热病初期之总纲所说始恶寒，是指太阴之衰，四肢也，阳明之表，肌肉与胸中也，故胸痞为湿热必有之症。他在自注中，特别强调了“四肢倦怠，肌肉烦痛，亦必并见”之见解，确从临床实践中来。 湿为阴邪，既可单独为患，又多兼挟为害，如与暑合则易化热而成湿热，而易动风诱发痉厥之变，有湿无热，只能蒙蔽清阳，或阻于上、中、下；湿多热少，则蒙上流下；湿热俱多，则下闭上雍。湿热化燥，内陷营血，而现气血两燔、热入血室等危重证候。在变汪、类证、捷后调理、辨治方面，每条均有治法和药物，条分缕析，简明扼要，切合实用，是临床实践经验之总结，是湿热病辨证论治规律性结晶。创制了一些治湿方法和方剂，如养阴逐湿、扶阳逐湿。邪陷营分，热人血室，不仅凉血，并且解毒。治肺胃不和，呕恶不止，创连苏饮，仅用川连3－4分，苏叶2－3分，药只两味，量不及钱，竟能愈重病，真可谓方简效宏，轻可去实矣。陈修园氏结合自己的体验，将薛氏《湿热病篇》中有关湿热内容，选录29条和部分原注，辑成《湿热条辨》收载其《陈修园医书全集》之中，使其更加精炼。 清·吴塘，所著《温病条辨》，多有创见，使三焦辨证理论臻于完善，更能反映温病的发生、发展和传变规律。现仅就吴氏对湿邪致病的主要见解，作一简介。 历代医家对温病、暑病的判定，多宗《内经·热论》“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，做为两者的鉴别。吴氏在继承前人的理论基础上，结合个人的体验，认为暑乃天之阳热，原多挟湿，热极湿动，人居其中，而暑成矣。偏于暑之热者为暑湿，若纯热不兼湿邪，则仍属温热范畴。偏于暑之湿者为湿温，伏暑系长夏受暑，过夏而发，证见头痛微恶寒，面赤烦渴，舌白脉濡数，虽在冬月，仍应按太阴伏暑论治，寥寥数语，使四者之鉴别简洁明确。43条中，对湿温病的证候、舌苔、脉象、治法三禁、误治后果导致医源性疾病等，均作了较详细的论述，可以说是湿温病初期之提纲，易于了解和掌握。 在中焦篇，吴氏将寒湿放在湿温之前，一是表明是湿证之总纲，二是与湿温相对。其感邪途径，说明有自外人，水谷内蕴、内外相合之殊。其中伤也，有伤脾阳，有伤胃阳，有伤脾阴，有伤胃阴和脾胃两伤之不同，伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十之一二。所说伤脾胃之阴，乃湿久化热，热必伤阴，古称湿火是也。伤胃阴则口渴不饥，伤脾阴则舌质灰滑，大便坚结，使湿伤脾胃之阴的理论和临床，均得到了同步的发展。 《内经·痹论》：虽有“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”之记载，但历代医家多从寒湿论治，而多用风药、刚药，而吴氏在65条所说之湿痹，实际是湿热痹，否则何以出现“寒战热炽，骨骸烦痛，湿聚热蒸，蕴于经络”之症状。从所创之宣痹汤自注看，“连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热……”实开湿热痹辨证之先河。他特别提出：“寒痹势重，而治反易，热痹势缓，而治反难”的见解，确有临床实践体验。他治痹病喜用生石膏，而且用量很大，真是别开蹊径，给人以启迪。 吴氏认为，土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综复杂，不胜枚举。例举出湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄疽、肿胀、疟疾、霍乱、痢疾等十余种，清楚表明，湿病在中焦最多，与临床实际相符合。而痰湿阻气之阴吹证，暴感寒湿成病证，以及淋、带、便血、痔疮、瘾闭等症，多是下焦寒湿、湿热而成，故收人下焦篇中。特别是55条：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之”，使我们认识到湿邪郁结下焦气分，同样可以导致便秘，以湿为阴邪，重浊粘腻故也。在临床辨治上，增加了新的思路。三焦辨证，对湿热中阻，肝脾失调、胆胃不和、湿流下焦证等的辨治，更加准确，所创制之三仁汤、五加减正气散等方剂，具有针对性强，药少力专，提高疗效的特点。有待我们很好的研索。 王孟英所著《温热经纬》，以叶、薛、吴、余诸家之辨为纬，以岐黄、仲景之文为经，博采众长，主论公允，结合自己的心得体会，多有精辟发挥，可说是集温病之大成，使其更加充实和完善，对中医温病学术之发展，做出了卓越贡献。 他在河间“土为万物之母，水为万物之根，故水土同居于下，而为万物之根本也。地平而无水湿之性，则万物根本不调，而枝叶衰矣”的启示下，对水源、水质进行了深人的观察和研究，如水分为地下水（井水、泉水）、地面水（雨水、湖、河、溪水、露水等），提出煮试、味试等五种鉴别水质之方法，分别阐述其性味、功能、主治。偶用药物来净化水液和空气消毒，如“食井中，每交夏令，宜入白矾、雄精之整块者，解水毒而避蛇尴也”，“天时潮蒸，室中宜焚大黄、茵陈之类，以驱秽气”，这对预防湿病有着重要的实用意义。 王氏在所著《霍乱论》中，认为其主要病机，系病气、暑湿温热、饮食所伤引起。而病位皆在脾胃，以脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，土郁则湿盛，湿盛则阻滞气机，升降悖逆，霍乱乃作。若“岁土不及……中阳既虚，寒湿自盛”。在流行传播方面，强调与人口疏密有关。以人口荟聚之所，因“湿热之气上腾，烈日之暑下烁，人在气交之中，受其蒸淫，邪从口鼻皮毛而人……这一朝卒发，至阖户沿村，风行似疫。 同时，王氏还认识到，江浙地近海域，气偏湿热，浊秽庚毒较多，故霍乱流行与气候变化、地理环境、生活习惯、饮食不洁、水质污染等密切相关。明确指出：“杭、嘉、湖、苏数郡之水，独异于他处，大河之水既已平流，则洪汉之间，竟如止水，居其斯者，饮于斯，含于斯，粪浊秽于斯，若暑月旱年，则热毒蕴蓄，为害尤烈”，因而提倡凿井，井水甘冽；“疏浚河道，勿使积污”，做为一个医生，当时能有这样高度的认识，确属难能可贵，有着很高的科学价值。 雷丰以《内经·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温……秋伤于湿，冬伤咳嗽”八句经文为纲，编成《时病论》一书八卷，文理通顺，简明扼要，层次清晰，切合实用，深受近世医家推崇。书中对湿病提出新的病证，特别是强调湿热病应从湿温中独立出来，绝不应与湿温混为一病的意见，确是真知灼见，是从长期临床实践中得来。 在卷四夏伤于暑大意之下，提出“秽浊”证，系由夏秋之间，天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气混于内，人受之而发病，尤其列出“霉湿”病，是在五月芒种节后，以其梅熟黄落，“乍雨乍晴，湿中有热，热中有湿，与诸湿之病颇异，故列霉湿一门”。清楚表明雷氏临证丰富，观察细微，才能有所发现，使湿病内容不断得到充实和完善。 在卷六，对“秋伤于湿”句，做了大暑至白露，正值湿土司权，故谓之秋伤于湿的阐释，使其更加符合经文原意。他将湿病分为伤湿、中湿、冒湿、湿热、湿温、寒湿六种，并分别从病因、病理、症状、治法等方面作了具体和简明的叙述，便于学习掌握。对章楠录薛生白《湿热病篇》的注解，统称为湿温，提出了不同意见。我通过长期临床研究亦有同感。雷氏这种敦于质疑，不囿前人定论，勇于创新，严谨治学的精神，不仅为我们树立了良好的榜样，对中医湿病学的发展亦起到很好的促进作用。 此外，清·周伯度，浙江绍兴人，著有《六气感证要义》一卷，对每一气先集说，次分证、方解，撷诸家学说以明证因脉证治，参以自己心得而成。惜湿病仅列风湿、湿温两病，失之过于简要。余如晚清医家陆子贤，好古博学，著《六因条辨》三卷，对时邪感证，先总论以提其纲，分注以详其用。在下卷设伤湿辨证，伤湿条辨14条，简明赅约，由浅人深，提出“阳湿，胃热恒多，阴湿，脾阳必衰”的论点，对临床辨证具有重要指导意义，值得我们学习参考。 民国时期对湿病又有新的发展 绍兴医学会，是我国最早建立的中医社团之一。民国元年春夏之交，时疫流行，咸谓杭城今年摧于疫死者约万人，该会遂派人赴杭调查，在掌握第一手资料后，经28位中医同仁认真讨论，发挥集体智慧，由何廉臣、陈秘养主编成《湿温时疫治疗法》一书，分载于《绍兴医学卫生报》，以其切合实用，颇受当时医家之欢迎，无不欲置一编十案头，为临证之指南。 本书共分病名之定义、病因之原理、病状及疗法、卫生与预防四章。斯时由于西学东渐，因而提出“泰西之小病热病，日本之肠窒扶斯，其病状悉与吾国湿温时疫同”的汇通意见。在病因方面，明确认识到本病之发生，与地域、水质污染、气候潮湿等因素密切相关，如“第其所以发生时疫者，或由于腐烂之草木，或由于污水之潜热……故在东南热地，地气卑湿，一到首夏迄于初秋之时，光热吸收，遂使一切不正之气，升降流行于上下之间，凡在气交之中……不能不共相传染……”。“绍地滨海居湿，实为年年之风土病”。在病状及疖法方面，对中西医之诊断疗法均作了简述，而于中医之辨治、疾病演变、转化等尤详。特别对已病之卫生、未病先防上更为详尽，充分显示中医学的预防思想的优越性。进而得出中医治疗本病，“苟能治疗得法，十中可活八九”的结论，这为近代医家临床所证实，经得起时间的检验。 陈其昌，字兆隆，河南获嘉人，文学优良，蜚声乡校，喜周易，研图数。中年以后，矢志学医，上自《内经》、《难经》、《伤寒》经典，下至明清湿病诸家，无不求索，积之有年，而以医济世，经半生阅历，感湿邪为患者十之六七，遂编《湿证发微》一书，卜下两卷，约五万余言，于民国十二年正月，由河南商务印刷所出版。上卷为湿证提要理论部分，诸如时令之湿、水谷、雾露、川泽、秽浊、伏气之湿，均分别作了阐述；在致病上，有湿伤皮肤、湿停经络、脏腑、湿流关节说等内容；湿为土气，多兼挟为患，而有湿兼风、兼寒、兼暑、兼燥、兼虚说之议；湿散为雾，湿凝成露，湿聚成水，而有五饮、五水说；在湿证方面，列举之病证，与吴塘所谈大致相同，仅多疹、痘、杨梅三种：在下卷，陈氏仿《伤寒》、《温病条辨》体例，以足太阴为核心，举太阴病四条，如“太阴之为病，头眩或不眩但痛，舌苔白滑，胸隔痞闷，身体寒热，肢体懈惰……或弦不甚浮者，渗湿和里汤主之”，进而对其兼证，由和里汤衍化出20个方剂，湿证合并证8条，均有加减用药。最后以湿证大全22条和总论收尾。其中附有一些医案，稗理论结合临床，学用一致。 综观本书有下列特点：一是以易理阐释医理，重视气化；二是湿与其它五淫的相互关系，论述较深人细致；三是所创方剂，都冠以渗湿二字，下面再分化为解结汤、和表汤、和上、和下汤等20个；四是重视平饮（如平饮丹，用控涎丹加减）、逐水（加二丑、大黄）。对湿病的辨治拓宽了思路，很有启迪作用。 谢抡元，字榆孙，浙江余姚县人，其父精岐黄术，榆孙幼承庭训，锲而不舍，造诣日深。鉴于古籍多详于风湿、寒湿，独对湿热则有缺如，遂于民国十八年辑《湿症金壶录》三卷。卷一分别是湿热、风湿、寒湿，以问答体例，对三者的病因病机、证候、治法、处方遣药作了阐述，重点在于突出湿热，共11问（风湿仅3问，寒湿1问），所用方剂有古方和自拟方；卷二为杂症名方40首，包括内服和外用，所制一些方剂，药简量少，轻灵活泼，不无轻可去实之妙。如湿在胃部，用川黄连1.5g，炒莱旅子3g，炒苏子6g，主治“湿在胃部，身微热，呕恶不止”，即可窥一斑。卷三为哀春庐医案70例，内容包括内、妇、儿、外等各科。案中有的涉及到中西医学术不同见解，以及中西病名初步结合端倪，如中医之“`痉’病，西医名为脑膜炎。” 胡安邦，浙江四明人，精通中外文字，受业于沪上名家秦伯未。他在继承先贤湿温理论和治法基础上，结合个人临证体验，参以西医学，于民国三十四年编成《湿温大论》，书中对湿温病的病因、病机、辨证、治疗、药物禁忌、饮食须知等，均作了系统地论述，并附医案6则，稗理论结合实际。所创辛苦香淡汤，以半夏、积实、厚朴辛开散痞，蕾香、佩兰芳香化浊，芬、连之苦寒澡湿，芭仁、滑石之淡渗，是木病进行期有效之正治方，治湿温之不二法门。 在《正名》一节提出：“又今人所称之湿一温，西医验其血，十九是肠窒扶斯（即西医之肠伤寒），说明中医之诊断，有很高的准确率。在《禁戒》一节，除遵照吴塘禁汗、忌柔外，援引业师秦伯未先生若湿温“初起，……余于舌苔黄腻而舌红者，间施下法，愈尤迅速”的治疗见解，以分离肠胃中胶结之势，认为是治本之图。这与前人所说“湿病下不厌早”的经验，不谋而合。 上述情况表明，在民国时代，尽管中医界受到轻视、歧视、排斥，甚至取缔的悲惨处境。但广一大中医药人员依然顽强的钻研，站在防病治病的第一线，按着自身的学术发展规律，不断求索，总结经验，编成专著，为祖国医学的继承与发展，作出了较大的贡献。 （收稿日期2001年1月10日） |
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