从3医案，谈当归四逆汤的瞑眩反应

中医书友会第942期

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作者/张冰

I导读：瞑眩反应此前谈过很多，作者提出：“当病人出现不适时，我们应有以下4种应对思路：1.药不对证，应调换方子。2.中毒反应，应减量或者停药。3.瞑眩反应，应继续服药。4.药不胜病，应加大剂量。”思路清楚，值得借鉴。另外，当归四逆汤的3则医案也实在有意想不到之处，受教了。

救死扶伤乃本职，医德高尚暖人心——论当归四逆汤的瞑眩反应    

 

中药服用之后，有的病人会出现出汗、恶心、呕吐、头晕、乏力、拉肚子、便血等一种或者几种不适的症状。病人就会惊慌失措，以为这是病情加重了，遂自行停药。此时，医者切不可自乱阵脚，一定要审时度势，因为这可能是药物的暝眩反应。  

那么，何谓瞑眩呢？《尚书·说命篇上》：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳。”意为重病之人，如果在服药之后，没有出现不适的症状，那就不能治愈此病。因为重病之人，大多体质较弱，正气衰微，邪气大盛，此时用药之后，正气渐充，便有能力与邪气一战，势必水火不容，硝烟弥漫，这样就会在人体出现一系列排病反应，如出一身臭汗、恶心、呕吐、头晕、浑身乏力、拉肚子、便血等等，这正是病邪外出的征兆，是有利无弊的，大可不必担心。此时正值治病的关键时刻，应继续服药，一鼓作气，将病邪斩草除根，切不可擅自停药，贻误病机，导致前功尽弃，追悔莫及。   

当然，出现诸种不适的症状也有可能是中毒反应。具体鉴别要点如下：瞑眩反应持续时间较短，停药后症状消失，并且过后病情减轻或者痊愈；中毒反应则是持续时间较长，停药不能缓解，且有逐渐加重之势，过后病情没有减轻。

所以，当病人出现不适时，我们应有以下4种应对思路：

1.药不对证，应调换方子。

2.中毒反应，应减量或者停药。

3.瞑眩反应，应继续服药。

4.药不胜病，应加大剂量。   

下面就分享一下当归四逆汤的治疗案例以及其暝眩反应。

案例1

廖某，女，83岁，南阳市内乡县人。于2016年3月14日就诊。主诉：右腰蛇丹疮。自去年7月份开始发病，西医治疗效果不明显，8个月来，右腰、右小腹如针刺般疼痛难忍并且伴有灼热感，日夜不停，疼的手脚麻木、饮食不下、难以入睡、日渐消瘦。观其右腰疮色白、周围黑、与皮肤相平，右小腹疮色红、突起。纳差，大便干。舌红少苔，脉沉涩。

老人家边诉边哭，几欲了却残生，幸得家人劝阻，其声悲切，其情可悯，闻之者无不悲从中来。余亦潸然泪下，尽力解除老人之苦。

处方：

1.针刺：泻中封，曲泉；补阳辅，阳陵泉。针后，手已不麻，蛇丹疮疼痛及脚麻减轻。

2.中药：当归15g，桂枝15g，赤芍15g，炙甘草10g，通草6g，细辛9g，吴茱萸15g，制附子3g，生姜6片，大枣6枚。六剂。水煎服，一天一剂，一天三次。

病人第二天来电告知，服药当晚已能入睡。今早恶心呕吐，吐出大量果冻状、絮状物两次，已不疼痛，遂信服是体内恶病已出，欣然继续服药，痊愈。 

案例2

张某，女，26岁，南阳市内乡县人。于2016年3月3日就诊。主诉：两年来腿部不明原因出现青紫斑块，时有时无，吃辛辣之物加重，并无疼痒之感。迎风流泪，偶耳痒，面色发黑，月经色黑。纳可，二便可。 舌淡苔白厚，脉浮细。

遂处方：当归30g，桂枝15g，生白芍15g，炙甘草10g，通草6g，细辛5g，大枣6枚。六剂。水煎服，一天一剂，一天三次。

后病人来电告知，3月5日中午服药一次后，右眼已不流泪，左眼流泪减轻，但小腹疼，下午黑黄便二次。且服药期间，每天都有少量黑黄便，一天三次，腿部青紫斑块消失。

案例3

郑某，女，36岁，许昌市人。于2016年2月28日就诊。主诉：全身冰凉，腰凉严重20余年。纳可，二便可。舌淡红苔白厚，脉细。 

遂处方：当归15g，桂枝15g，生白芍15g，炙甘草10g，通草6g，细辛9g，吴茱萸30g，制附子10g，生姜10片，大枣6枚。七剂。水煎服，一天一剂，一天三次。

后病人来电告知，服药后恶心、呕吐、头晕、浑身无力，服完后，身凉大减，嘱原方善后。    

按语

仲景原文：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”当归四逆汤是仲景治疗厥阴病手足厥寒的主方，临床上用其治疗各种寒气凝结、气血瘀滞的疾病疗效非凡。

案一蛇丹疮传统教材认为是肝胆湿热，加上舌红少苔，更让人容易误诊为湿热日久伤阴，实际上这是方向性错误。如果用清热滋阴之药，则此病永无愈期。舌红少苔，有句古话：“舌红非常并非火”，指出阳气虚，不能蒸化津液上布于舌，也会出现舌红少苔，此案就是明证。

案二为寒气淤滞，气血不通，导致的腿部青紫斑，虽有食辛辣之物加重，但只是表象，本质还是寒。

案三比较典型，符合仲景原文，不再赘述。

通过以上病案分析可以看出，用仲景六经辨证，可执简驭繁，效如桴鼓。当归四逆汤乃开冰解冻之剂，当体内寒气淤滞不通，就会出现各种疾病，用药之后体内水气溶化，自然要化为废物排出体外，此乃自然之道。故出现瞑眩反应，不必惊慌，可从容应对。临证一得，不足之处，还望同仁指正。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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