不可忽视的轻型卒中！

王国栋

上海交通大学附属第一人民医院医院

神经内科

副主任医师 

课程简介

脑血管病发病是从易感因素和危险因素的交互作用之后产生亚临床病变，如果不进行干预则会产生临床病变，其临床严重程度可分为致残性卒中和非致残性卒中，而如果是非致残性脑血管病，再次复发的话，会发生致残性脑血管病，最终使病人死亡。那么在临床上遇到这类患者需要注意哪些问题？上海交通大学附属第一人民医院神经内科王国栋主任讲解《关注HR-NICE暨高危非致残性缺血性脑血管事件》敬请期待！

何谓高危非致残性缺血性脑血管事件？

缺血性卒中占所有卒中的2/3，其中很大一部分是非致残性缺血性脑血管事件，即轻型缺血性脑卒中和TIA。轻型缺血性卒中是指发病时NIHSS 评分≤3分。如果上述患者在短期内发生再次卒中，则称为高危非致残性缺血性脑血管事件。

TIA的发生率和危害？

2010年抽样调查98658中国人中TIA发病率2.27%，全国估算2390万。TIA后卒中风险评估ABCD2≥4 的高危人群占78%，住院脑血管病患者中，轻型卒中占42%。TIA发生后24小时内卒中风险约5.5%。TIA/轻型卒中后再发卒中风险7天内8-12%，30天内11-15%。伴责任血管中度以上狭窄的动脉粥样硬化性的TIA和轻型卒中再发风险最高。年龄大、伴糖尿病、进展性加重，责任血管病变明显者致残风险高。发病2天内的TIA如果ABCD2≥3分，请务必尽快安排住院，尽早启动治疗以减少卒中发生风险，减少残疾。学会美国哈佛大学麻省总医院网站RRE（卒中再发风险）量表在线评估。

如何使用影像学判断预后？

1. 影像学检查发现大动脉中度以上狭窄者致残风险高。

2. MRI DWI阳性伴大血管病变者易出现早期神经功能恶化，3月后致残率高。

3. 皮质下病灶直径≤20mm，厚度超过25mm，伴大动脉轻度狭窄者神经功能恶化风险高。

4. 高分辨率MRA有助于判断明确血管病变病因和危险程度。

能通过血液检查发现卒中/TIA或者作评估风险吗？

血CRP、肿瘤坏死因子、心房利钠肽及新发现的一些指标可以判断TIA/卒中再发风险，但特异性不强。期待今后能发现类似心肌损伤标志物诊断急性心肌梗死的卒中特异性指标

TIA/轻型卒中的抗栓治疗依据？

CHANCE研究得出非心源性轻型卒中，发病后立即给予双抗血小板3周，后单抗血小板比单用阿司匹林有更好的临床结局同时不增加出血风险。其良好结局至少能维持1年。

TIA/轻型卒中的溶栓治疗依据？

涵盖NINDS、ECASS等9个随机对照研究在内的荟萃分析提示，NIHSS评分在4分以下的患者溶栓获益更多且出血风险更小。不溶栓者约30%出院时结局不良，残疾风险增高。

TIA/轻型卒中的影像学检查？

尽快完成MRI及无创血管检查（MRA或CTA）以评估大血管病变程度。

展望

1. 建立HR-NICE优先住院制度，使最佳救治人群得到充分的评价和治疗。

2. 建立NICE专病门诊，提高患者二级预防的依从性。

3. 相关学会应该制定非致残缺血性脑血管病临床指南和临床路径，为临床实践指明方向。

4. 开展针对医生教育活动，提高医务人员对于特殊人群的防控知识和防控能力。

5. 开展患者教育活动，让公众了解轻型卒中和TIA的危险，提高这类患者的识别和就医比例。

主讲人

王国栋  上海交通大学附属第一人民医院，神经内科，副主任医师。长期从事脑血管病诊治，擅长急性脑卒中静脉溶栓及规范化预防治疗。中华医学会上海分会脑血病组成员，上海市医学会CPC小组成员。上海第一人民医院脑卒中急救组核心成员，溶栓负责人。