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裴某，男，57岁。 初诊（2009年7月21日）：咯吐白痰2个月。3个月前因突发意识不清、左侧肢体活动不利，在当地医院按脑梗塞治疗半个月后神志转清，继续治疗1月余，仍肢体瘫痪重，言语不清，咳嗽，咯白粘痰，进食呛咳。为求中西医结合治疗于2009年5月26日入我院。既往无慢性咳喘病史，否认食物及药物过敏史。入我院后2 个月来，患者除肢体瘫痪外，突出表现为咯吐白痰，初为白粘痰，后为白色稀痰，每咯即有痰出，量多盈口。反复痰培养12次，阳性菌分别为克雷伯肺炎球菌、假铜绿单孢菌、异变性杆菌。先后用依替咪星、头孢唑酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢唑肟钠、氨曲南、哌拉西林等抗生素治疗及对症处理，无明显疗效，曾服中药三子养亲汤合二陈汤等也不应，严重影响康复治疗。刻诊：咯白痰，量多质稀，偶有咳嗽。因昼夜频繁咯痰，导致康复训练难以进行，体力不支，情绪低落。左侧肢体瘫痪，言语欠清，鼻饲饮食，无发热。睡眠可，偶有尿失禁，大便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。考虑为外邪内饮为患，解表化饮为法，处以半夏厚朴汤治疗。 处方： 清半夏50g，厚朴15g ,茯苓30g，炒苏子15g，苏叶10g，生姜20g，炙甘草6g，水煎服，日1剂。药后次日痰量即显著减少，咳嗽亦轻，患者及家属大喜，已能进行康复训练。 继服上方1周，病情稳定，咯痰、咳嗽皆轻，考虑因有吞咽困难及鼻饲饮食，呼吸系统症状近期难以根除，遂转为治疗中风偏瘫、吞咽困难原发病为主。 按：中风后咳嗽痰喘为常见合并症，一般西药抗感染对症处理或中药辨证治疗均可取得较好效果，但此例患者却缠绵难愈。半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。《千金》作胸满，心下坚，咽中贴贴如有炙肉，吐之不出，吞之不下。半夏厚朴汤方：半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两”。仲景以此治疗妇人咽中如有肉块堵塞者。该病后世多称为“梅核气”，其成因多从气滞痰凝解释，如《医宗金鉴》认为“此病得于七情郁气，凝涎而生。”现在也多宗此说，方解也多从气滞痰凝着手。认为方中苏叶系消胀行气之品。如欲全面理解此方含义，笔者认为一是本条后世所附《千金》之言应予重视。胸满，心下坚，谓患者在咽中如有炙脔的同时，心下坚满不快，胸腹胀满不舒，半夏厚朴汤中半夏配伍生姜、茯苓即是小半夏加茯苓汤，可下气逐饮，可知本病有痰饮内停，阻滞气机。二是方中有生姜五两，干苏叶二两，经方家冯世纶教授认为二者均属辛温解表之品，且剂量较大，散寒解表之力不能忽视。综合考虑，半夏厚朴汤能够解表化饮，可用于治疗外邪内饮之痰喘咳嗽证。本例中风后痰嗽患者，迭用多种抗生素不效，一般化痰宣肺之品不应。其病因一是有痰饮内停，表现为咯大量白痰；二是有表邪外束。因处盛夏，病房中空调较凉，虚弱之体，不耐风寒。患者虽无明显鼻塞流涕等表证，但考察居处环境，结合药后显效，可以反证表邪的存在。解表化饮，正中病机，药证合拍，故收桴鼓之效。 |
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