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早产儿输血相关合并症及输血策略（下） 宗海峰 冯琪 （温馨提示：阅读指南上篇请关注我们，然后查阅历史消息即可） 四、早产儿输血策略演变 在循证医学时代，输血策略需要强有力的临床研究证据。一般来说，只要输血治疗利大于弊就可以考虑输血。但是，近几十年来早产儿输血策略的演化缺乏临床证据支持，临床判断病重新生儿是否需要输血并不精准，不同临床医生之间意见差别巨大，而通过比较客观参数(如Hb或HCT)来指导输血也备受争议，但目前的输血指南仍主要取决于Hb或HCT。 目前早产儿输血策略尚无定论，不同区域之间差异较大，主要原因是对围产期红细胞生成、婴儿对贫血的反应了解不足，目前的指南多基于现有的随机对照试验结果[23-24]。对于输血策略的争议在于采取限制性输血策略还是宽松的输血策略。Bell等[23]的单中心研究发现，限制性输血策略和宽松的输血策略在机械通气时间、吸氧时间、住院时间、严重早产儿视网膜病、BPD发生率、病死率方面差异无统计学意义。与宽松的输血策略相比，限制性输血策略并未减少输血，而宽松的输血策略会降低IVH、PVL发生率，提示从降低IVH和PVL发生率的角度考虑，更支持宽松的输血策略。对其中一半患儿的随访结果提示，如从脑容量的变化和认知能力发展的角度考虑，则更支持限制性输血策略[25-26]。另一项多中心随机对照试验研究对象更多，出生体重更低，试验组和对照组之间的Hb差异较Bell等[23]的研究小。结果显示，限制性输血策略组输血风险更小，并且未发现病死率、早产儿视网膜病、BPD、IVH、PVL的发生率间存在差异[24]。但是，随后对这些研究对象的随访发现，宽松输血策略组认知功能显著高于限制性输血策略组，限制性输血策略组神经损伤的风险更大[27]。这个结果与Bell等[23]的随访结果矛盾。虽然，现在的输血指南也多推荐限制性输血策略，但是，目前尚无其他随访神经发育结果的研究。欧洲正在进行一项不同输血策略对超低出生体重儿远期认知影响的研究[28]。输血策略的优劣不仅体现在近期疗效及合并症方面，更重要的是体现在对远期健康，特别是神经系统发育结局的影响上。目前最终结论尚不明确。 五、输血指南 全球不同地区的输血指南存在差异，目前的输血指南中的输血指征仍然取决于Hb或HCT水平[29-31]，见表l～3。近来，Venkatesh等[32]提出了新的输血策略。见表4。 六、输血量 红细胞输注量一般是10～20ml/kg。另外，还有许多公式用来计算Hb达到某一值时所需红细胞的量，下面的公式可以计算儿童或新生儿需要多少血来提升至目标Hb[31]。红细胞输注量(m1)=预计提高的Hb水平(g/L)×体重(kg)×3。 七、输注红细胞的选择 新生儿输注所用红细胞储存的最佳时间尚不明确。一些观察性研究发现，红细胞储存的时间越长，红细胞经历的生化改变越明显，而可能影响组织氧供，并导致不良结果，包括住院时间延长、多器官功能障碍、氧输送下降、病死率增加[33-34]。但2012年加拿大的一项研究并没有发现新鲜血(储存时间平均5d)与陈旧血(储存时间平均14.6d)输注对输血结果有影响[35]。推荐新生儿输血为小袋血，即将1单位血均分成数小袋，专供同一个婴儿输注，以减少献血者暴露[31]。 总之，输血仍是危重症早产儿救治中可能采用的治疗方法之一，早产儿胎龄越小、出生体重越低、病情越重越有可能接受输血治疗。目前推荐综合考虑早产儿年龄、病情、贫血程度考虑输血指征，Hb或HCT水平仍是判断指标，期待未来有更好的生理学标准，如组织氧饱和度、近红外光谱监测结果等。目前普遍遵循的限制性输血策略需谨慎对待，期待更有力的随机对照试验来明确限制性输血的远期神经发育结局。
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