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昨日思考题 轻度肥胖的患者推荐能量摄入量为多少（kcal/kg·d）？ 答案：20～25 kcal/（kg·d）。 轻度肥胖的患者 BMI 为 27.5～30 kg/m2，当 BMI ＜ 30 时，推荐能量摄入为 20～25 kcal/（kg·d）。 2014 年第 68 题 内科学 A 型题 男性，32 岁。3 个多月来低热、乏力、大便稀、右下腹痛、体重减轻。 查体：T 37.6℃，P 84 次/分，BP 110/70 mmHg，心肺检查未见异常，腹软，右下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。 化验血 Hb125 g/L，WBC 5.4 × 109 /L，Plt 252 × 109 /L，粪常规偶见 WBC。 结肠镜检查示回盲部肠黏膜充血水肿，横行溃疡形成，肠腔狭窄，大小及形态各异的炎性息肉。 最可能的诊断是 A. 克罗恩病 B. 阿米巴肉芽肿 C. 结肠癌 D. 肠结核 题目解析 本题虽为 A 型题中的普通单选题，但其题干实际上也为一道病例，我将其称为「小病例题」，以区别一道题干有若干个题目的「大病例题」。无论是小病例题还是大病例题，均按照病例题的解题步骤进行。 （1）根据已知信息锁定大纲要求的疾病： 患者为青壮年，慢性病程，低热、乏力、体重减轻，首先考虑「结核病」。加之右下腹痛，肠鸣音活跃，结肠镜提示病变在回盲部，见环形溃疡形成，考虑「肠结核」。 （2）根据选项排除其它疾病 A 选项：克罗恩病的结肠镜表现是病变呈节段分布，纵行裂隙状深溃疡，呈鹅卵石样外观。 B 选项：阿米巴肉芽肿并非大纲要求的疾病，不予优先考虑，若各选项均不符合题干要求再议。 C 选项：结肠癌多见于中老年人，结肠镜见肿块或不规则溃疡。 （3）再次验证所诊断疾病 肠结核的特点有：好发于青壮年，好发于回盲部（右下腹痛），结核感染的表现（低热、乏力、盗汗、体重减轻等），肠道感染的表现（腹痛，肠鸣音活跃、粪便可见 WBC 等），结肠镜的表现是肠结核溃疡型可形成环形溃疡，导致肠腔狭窄，当钡剂灌肠时有「肠道激惹征」的特征。 本题答案 D 考点讲解 【2016 年大纲 内科学（二）消化系统疾病和中毒 4. 肠结核的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】 本题的音频讲解请点击这里哦
一、概述 肠结核是结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，多继发于肺结核，主要是经口感染。 扩展：《外科学》：特异性感染是指结核、破伤风等引起的感染，其特定的病原菌只引起特定的感染。 注意：肺外器官的结核多继发于肺结核，如肠结核、骨结核、肾结核 90% 均继发于肺结核，但附睾结核主要继发于肾结核。 二、临床表现和辅助检查 1. 结核杆菌中毒的典型表现 多见于肠结核溃疡型，特点是：青壮年，低热、乏力、盗汗、体重减轻。 2. 肠道感染的典型表现 右下腹痛（好发于回盲部），腹泻或便秘，肠鸣音活跃，粪便可见 WBC。肠结核腹泻一般不含黏液和脓血，不伴有里急后重。 记忆：一般病变累及直肠者多有黏液和脓血，伴里急后重。 3. 确诊肠结核首选结肠镜 + 活检 结肠镜检查表现为回盲部黏膜充血、水肿、环形溃疡或肿块形成，肠腔狭窄，伴有炎性息肉。 在病变处取活检可发现干酪样坏死、结核肉芽肿从而得以确诊。 扩展：《病理学》肠结核、肠伤寒、细菌性痢疾、肠阿米巴疾病均可以导致肠道形成溃疡，它们各自具有不同特点： 4. 肠结核溃疡型和肠结核增生型的区别 肠道激惹征：又称为「跳跃征」，指进行钡剂灌肠时，有溃疡形成的肠段因受到钡剂刺激而加速收缩，使得钡剂迅速排空，导致病变处的肠段充盈不佳，而病变的上、下肠段钡剂充盈良好。肠道激惹征是肠结核溃疡型的特征表现。 5. 诊断性抗结核治疗 对高度怀疑肠结核的病例，可抗结核治疗 2～6 周，若症状明显改善，2～3 个月后结肠镜检查明显好转，也可临床诊断为肠结核。 三、治疗（含内科学-肺结核部分内容） 1. 抗结核化学药物治疗 抗结核病治疗是治疗肠结核的关键。目前多主张短程疗法，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。治疗分为强化阶段、巩固阶段。 （1）根据结核杆菌的代谢状态分为 A、B、C、D 四群 A 群最活跃，极易产生耐药，异烟肼对其最敏感。 B 群和 C 群处于半静止状态，繁殖速度较慢，吡嗪酰胺对 B 群最敏感，利福平对 C 群最敏感。 D 群处于完全休眠状态，无致病力、无传染性、无任何药物敏感。 记忆：B 群结核杆菌的「B」与其最敏感药物吡嗪酰胺的「吡」谐音。 （2）常用的一线抗结核药 2. 手术治疗 手术指征为：完全性肠梗阻，急性肠穿孔，慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合者，肠道大出血经抢救后不能有效止血者，诊断困难需开腹探查者。 思考题 为什么肠结核的腹泻特点多无黏液和脓血，多不伴有里急后重？ 可直接在本篇文章最下方的「写留言」处回答，有任何疑问或建议均可以在此处留言哦。 |
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