编辑前言：腹痛、腹泻是临床消化道疾病常见症状，其病因繁多。细究之，常见引起腹痛的疾病有：(1)胃炎、胃癌。(2) 小肠及结肠疾病，常见的有肠梗阻、阑尾炎、肠炎、痢疾、肠道寄生虫病。(3) 胆道和胰腺疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胰头癌。(4) 急慢性肝炎、肝癌。(5) 腹膜炎，常继发于胃肠穿孔，脾破裂。(6) 胸部脏器引起腹痛，如大叶性肺炎早期，急性下壁心肌梗塞，常误诊为腹腔脏器病变。(8) 全身疾病引起的腹痛，如糖尿病。
常见腹泻的主要原因有：(1)肠道炎症：肠道炎症所引起的腹泻可分为感染性炎症性腹泻和非感染性腹泻两类：①感染性炎症性腹泻：为最常见的一类腹泻，常见于：病毒感染、细菌感染、真菌感染、寄生虫感染等。②非感染性腹泻：如炎症性肠病(包括慢性非特异性溃疡性结肠炎和克隆病)等均可有腹泻。(2)肿瘤：肠道肿瘤，如结肠癌以及直肠癌等，导致肠粘膜的浸润、糜烂和溃疡等病变，均可引起腹泻；胃泌素瘤、类癌以及胰性霍乱等，则由于产生大量的胃肠肽类物质而引起腹泻。(3) 吸收障碍：小肠粘膜受损，如小儿乳糜病等，均可引起营养物质的吸收障碍而引起腹泻。(4)食物中毒：如葡萄球菌肠毒素所引起的食物中毒、海豚中毒以及肉毒中毒等。(5)化学品中毒：如砷、汞、磷及酒精等中毒。(6)药物作用：如降压药等都能引起腹泻。(7)肠变态反应性疾病：因对乳品及鱼虾等食物过敏，引起肠的变态反应性疾病，导致腹泻。
腹痛腹泻可能是一种综合病症，既可以是消化道本身疾病引起，也可以是全身系统疾病的局部表现，只有了解腹痛腹泻的原因，才能对因与对症治疗。从而达到疾病治愈之目的。
下面权借1例青年长期腹痛与腹泻的病例来演绎消化道疾病的思考：这就是从溃疡性结肠炎治疗继发结核病谈起。
腹痛、腹泻――溃疡性结肠炎?
来源：中国医学论坛报 作者：北京协和医院 费贵军 病历简介 患者，女，23岁，因“腹痛1年半，腹泻1年，加重3个月”于2000年5月入院。 患者于1998年12月起反复发作脐周疼痛，与进食无关，大便正常，可自行缓解。当地医院便常规和妇科检查正常。1999年3月腹痛较前加重，大便2～3次/日，黄色成形，偶自觉发热。反复就诊当地医院，查血常规、便常规和腹部B超均正常，对症治疗后腹痛好转。 患者2000年3月旅游后病情加重，大便5～8次/日，黄色稀水便，偶有脓血，腹痛加重，伴发热（未测体温）。外院查血常规正常，红细胞沉降率（ESR）为67mm/h。 结肠镜检查示患者回肠末端及全结肠黏膜充血水肿粗糙，有片状溃疡，溃疡最大直径1cm，表面有脓性分泌物附着，并有大量黄豆大的炎性息肉样增生性改变。病理检查结果显示，回肠末端黏膜呈息肉样，间质充血水肿，大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，溃疡表面炎性渗出及坏死组织。病理诊断为“结肠慢性溃疡”。 按“重度溃疡性结肠炎”给予患者柳氮磺吡啶（SASP）、泼尼松（20mg，3次/日）、琥珀酸氢化可的松（100mg）保留灌肠治疗2个月，大便2～4次/日，无发热，ESR为2mm/h。出院后继续泼尼松（20mg，3次/日）治疗，但患者自觉治疗无效自行停药，改用中药治疗，病情再次加重。为进一步诊治收入我院。近4个月体重下降23kg。 既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 入院查体结果为，体温38.8℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压90/40mmHg。患者消瘦，浅表淋巴结未触及。心、肺（－）。腹软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音弱。双下肢不肿。入院诊断：溃疡性结肠炎。 溃疡性结肠炎诊断是否明确？为何治疗效果不佳？ 患者以“腹痛、腹泻”为主要症状，反复发作，但有加重趋势。大便多为稀水便，有时为脓血便，伴发热，腹泻特点符合渗出性腹泻，需要考虑是感染性炎症还是非特异性炎症。外院的结肠镜检查和病理检查符合溃疡性结肠炎，诊断基本明确。 患者经SASP、糖皮质激素口服和灌肠治疗后病情好转，体温正常，腹泻好转，ESR下降。但近期出现病情反复，伴高热，体重进一步下降，主要考虑与治疗不正规、患者自行停药有关。此外，患者长期大剂量应用糖皮质激素治疗，需要警惕是否继发肠道感染。 患者入院后间断发热，体温最高39℃，腹泻3～6次/日，黏液稀便，少量脓血，伴腹痛。血常规检查结果：白细胞（WBC）为12.2×109/L，粒细胞（GR）为76.6％，血红蛋白（Hb）为96g/L，血小板（Plt）为346×109/L。尿常规结果正常。便常规结果：WBC为8～大量/高倍视野，RBC为0～大量/高倍视野，便潜血（OB）（＋）；便苏丹Ⅲ染色（－）。便培养、便找抗酸杆菌（－）×3次。血培养（－）。 患者血白蛋白（ALB）23g/L，血钾2.6mmol/L，血钙1.7mmol/L。ESR为50mm/h。蛋白电泳、免疫球蛋白定量正常。T细胞亚群：CD4为22.3%（28%～58%），CD8为39.3%（19%～45%），CD3为60.4%（61%～85%），CD4/CD8为0.6（0.9～2.0）。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）、心磷脂（ACL）抗体、抗La抗体（即抗干燥综合征抗原B抗体）（－）。乙肝五项、丙肝病毒抗体及HIV抗体均（－）。 胸片检查结果（2000年6月2日）显示双肺纹理粗，双上肺散在斑片影。腹部B超示脾厚。 按“溃疡性结肠炎”给予患者禁食、静脉营养和SASP（4g/d）治疗。6月5日因患者出现大量脓血便而加用琥珀酸氢化可的松（200mg/d，静滴），同时予头孢噻肟、甲硝唑、环丙沙星等抗感染治疗，症状无缓解。外院结肠镜病理切片经我院病理科会诊结果：（回肠末段和结肠）炎性渗出物及结肠黏膜呈重度急性及轻度慢性炎症。 “溃疡性结肠炎”正规治疗效果不好，还应考虑哪些原因？ 因患者一般情况差，入院后没有立即复查结肠镜，根据外院检查结果，考虑全结肠型溃疡性结肠炎诊断基本明确。按照活动期溃疡性结肠炎给予禁食、静脉营养、SASP和足量糖皮质激素治疗效果不佳，应警惕有无肠道感染的可能。但便培养、便找抗酸杆菌和血培养都未发现感染证据。胸片提示双上肺散在斑片影，应警惕肺部感染的可能性。给予经验性抗细菌治疗，也没有明显效果。 考虑患者有以下几种可能性：①诊断是否明确，包括溃疡性结肠炎的诊断是否明确，是否有淋巴瘤、结核、血管炎等可能性，后几种疾病多累及回盲部，很少累及全结肠，这与外院结肠镜下表现及病理检查不符。②合并感染，患者属免疫功能低下人群，除细菌感染之外，是否合并有结核、真菌、病毒等其他病原体感染的可能性。③对糖皮质激素耐药，这一点不好解释患者入院前的皮质激素治疗反应。 2000年6月12日，患者排鲜血、脓血便14次，血压下降，停用SASP。次日体温40℃，腹围增大，憋气。查动脉血气（鼻导管吸氧5L/min）：pH为7.439，动脉氧分压（PaO2）为60.5mmHg，动脉二氧化碳分压为（PaCO2）31.9mmHg，HCO3为21.2mmol/L。胸片检查示双肺粟粒样改变。结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验（－）。 行诊断性腹腔穿刺，抽出淡黄色腹水2ml，腹水抗酸染色（＋）。诊断粟粒性肺结核、结核性腹膜炎，给予异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺四联抗结核治疗。 6月22日，患者出现黄疸，总胆红素为2.7mg/dl，停用利福平和吡嗪酰胺。给予乙胺丁醇、链霉素以及左氧氟沙星抗结核治疗。患者自6月16日起体温正常，激素逐渐减量至7月28日停用。同时加强静脉营养、输血等支持治疗。住院期间患者Hb进行性下降，最低为26g/L，输血后为80g/L。抗结核治疗后患者体温基本正常，腹泻明显好转，1～2次/日，量100～200ml/d，黄褐色糊状便。7月11日复查胸片较前明显好转。 肺结核和结核性腹膜炎诊断明确，肠道病变是否由结核感染所致？ 7月24日，患者受凉后发热，体温39.2℃，无咳嗽，有盗汗，大便1～2次/日。7月27日复查胸片病变明显加重。全消化道造影结果：回肠积气扩张，回肠末段黏膜破坏，边缘见毛刺，盲肠充盈差，所见升结肠和横结肠管壁僵硬，结肠袋消失，符合溃疡性结肠炎表现。 患者7月31日结肠镜检查结果：回盲末段距回盲瓣10cm处黏膜充血肿胀，散在淋巴滤泡增生。回盲瓣黏膜增厚，充血水肿变形，散在炎性息肉。回盲部至横结肠黏膜充血水肿，多发炎性息肉及黏膜桥。乙状结肠及直肠片状充血水肿，散在炎性息肉，乙状结肠可见一1.5cm×0.8cm浅溃疡。结肠镜诊断：慢性溃疡性结肠炎，倒灌性回肠炎；回盲部有无结核侵犯待除外。 结肠镜活检病理：（回肠末段、回盲瓣、肝曲）肠结核，抗酸染色找到抗酸杆菌。 2000年7月31日（住院期间）结肠镜检查结果，可见回盲末段黏膜充血肿胀，散在淋巴滤泡增生。回盲瓣黏膜增厚，充血水肿变形，散在炎性息肉。横结肠黏膜充血水肿，多发炎性息肉及黏膜桥。 2002年7月5日（出院随诊）结肠镜检查结果，可见回肠末段黏膜多个淋巴滤泡增生，无糜烂、溃疡。回盲部正常。结肠黏膜散在指状息肉，息肉黏膜发红，其余结肠及直肠黏膜下血管纹理清楚，皱襞光整，未见充血、糜烂或溃疡。 患者肠结核诊断明确，抗结核治疗成为治疗重点。 抗结核治疗后复查胸片示双肺弥漫斑点影，左上肺散在斑片影。调整抗结核治疗，8月1日开始给予卫非宁（异烟肼-利福平合剂）3片/日（相当于异烟肼0.3g/d、利福平0.45g/d）治疗，但因胆红素升高于8月9日停用。8月7日患者血尿素氮为49mg/dl，肌酐为3.2mg/dl，停用链霉素。8月18日患者血肌酐恢复至1mg/dl，加用链霉素（0.75克/次，肌注，隔日1次）。 2000年8月23日患者因经济原因要求出院。出院时仍有午后低热，体温高峰37.5℃～38℃。无咳嗽、咳痰，黄糊状大便1～2次/日。便常规正常，便潜血（＋）；Hb为3.2g/dl。出院后继续抗结核治疗，门诊随诊。 出院诊断：全身播散性结核（粟粒性肺结核、结核性腹膜炎、肠结核），溃疡性结肠炎（缓解期）。 结核病诊断明确，抗结核治疗中病情反复，是否提示溃疡性结肠炎活动？ 患者再次出现病情反复，主要表现为发热，无呼吸道症状，腹痛、腹泻也未加重。但胸片提示病情进展，回肠、结肠黏膜活检病理切片均找到抗酸杆菌，证实肠结核诊断明确。 经加强抗结核治疗后患者病情逐渐好转。我们分析病情反复是结核病尚未得到有效控制。在肠道病变方面，结肠镜下表现及消化道造影所见均符合溃疡性结肠炎的特征，考虑溃疡性结肠炎诊断是明确的，镜下所见溃疡性结肠炎处于缓解期。鉴于患者抗结核药使用中已出现肝肾损害，不宜再加用SASP维持治疗。 2002年7月随诊，患者一般情况好，无不适。复查结肠镜检查示回肠末段黏膜可见多个淋巴滤泡增生，无糜烂、溃疡。回盲部正常，全结肠黏膜散在指状息肉，息肉黏膜发红，其余结肠及直肠黏膜下血管纹理清楚，皱襞光整，未见充血、糜烂或溃疡。结肠镜诊断：肠结核治疗后，病变愈合；溃疡性结肠炎，全结肠型，缓解期。 患者从起病时即伴随肠结核吗？ 不典型炎性肠病与肠结核的鉴别诊断在临床上很难。在鉴别实在困难、患者病情允许的情况下，多选择5-氨基水杨酸类制剂治疗，或先选用诊断性抗结核治疗。当患者病情较重，必须使用糖皮质激素时，应行全面检查，除外合并结核的可能性，且用药中要密切监测继发结核感染或结核播散。 从整个病程推测，患者起病时的基础肠道病变是溃疡性结肠炎，经治疗后炎症得到控制，但由于长时间大剂量应用糖皮质激素，继发了全身播散性结核。
读后小记
本例虽为个案，但留给我们的的经验教训值得汲取。即使诊断明确和用药规范。密切观察病情变化，动态评估临床资料（包括用药情况），正确分析治疗过程中的矛盾问题，适时解决问题是关键。
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