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来源：医考之声 公众号 作者：医考君 （粉红色的都是重点，要回忆啊） 肠结核 就是肠道感染了结核杆菌 那么，结核杆菌是怎么进入肠道的呢 消化道只有两张门，口腔和肛门 肛门长时间处于闭合状态 想进也难以进去啊，此路不通 结核菌要想进入消化道，就只能通过口腔 所以，主要是吃下去的 （肠结核主要是经口感染 90%） 还有少部分是因为 粟粒性肺结核通过血液传到肠道 或者被附近邻居祸害的（盆腔结核等） 在结核病中 你听过最多的是肺结核吧 开放性肺结核病人 咳出一口富含结核菌的老痰 并且习惯性的吞了下去了…… 一般的细菌可以被胃酸给消灭掉 但是结核杆菌，特么竟然不怕胃酸 侥幸逃过胃酸的围堵，一路向北 看图 胃、小肠内的食物排空快，水流湍急 结核菌根本无法停留 世界辣么大，何处是我家？ 苍天啊，大地…… 山重水复疑无路，柳暗花明又一村 这个村就是“回盲部”， 你看…… 此处地势低洼，水流平缓 乃安营扎寨的不二之选啊 （结核菌在此处停留时间久，增加感染机会 且有丰富淋巴组织，淋巴组织是结核菌的最爱） 所以，肠结核的好发部位是回盲部 看图 （图中红点为结核杆菌） 同是结核菌，但是毒力不一样 同样是人，但免疫力不一样 结核杆菌的毒力与人体免疫力的较量 这样就出现了3种不同的病理改变 溃疡型、增生型、混合型 ① 溃疡型肠结核 （菌多、毒力强） 结核杆菌毒力强、数量多 炮火把战场炸得满目疮痍 看图
上面说到，结核菌的最爱是淋巴组织 因为回盲部淋巴组织丰富他才来 来了以后，迫不及待的进入淋巴组织 导致结合淋巴组织的充血、水肿 并出现结核特征性病理改变—干酪样坏死 进一步累及肠壁，形成溃疡…… （看到干酪样坏死就要想到结核） 溃疡逐渐加深 穿透肌层到达浆膜层的时候 这时候是不是要马上要穿孔了？ 是要穿了，但是一般不急性穿孔 因为他与周围紧密粘连，把洞堵住了 所以，肠结核一般发生慢性穿孔 如果进入了腹腔呢 就可以导致结核性腹膜炎（明天讲） ② 增生型肠结核 （菌少毒力弱，免疫力好） 此时感染较轻，人体免疫力好 慢性炎性刺激肉芽组织增生，纤维化 肠壁增厚僵硬，增生组织突入肠腔 成为增生型肠结核 看图
大家看，这么一大坨东西堵在肠腔 是不是可以发生肠梗阻呢 是的，是可以发生肠梗阻的 如果比较大 我们触诊的时候还可以摸到 可以触及腹部有包块，就是他 ③ 混合型 就是溃疡型和增生型并存 有高山有池塘，别样的风景 肠道里面免疫细胞和结核菌激战 那么患者会有哪些感受呢 一起来看 肠结核的临床表现 结核毒血症状+肠道局部症状 结核毒血症状 （低热、盗汗、消瘦） 肠道局部症状 （腹痛+大便性状改变+腹部包块） ① 结核毒血症状 结核病好发于中青年 肠道感染结核后 不单只出现肠道局部症状 还会出现全身结核毒血症状 如：低热、盗汗、消瘦等 ② 肠道局部症状 腹痛： 因为肠结核好发部位是回盲部 所以腹痛多位于右下腹 餐后肠内容物经过溃疡的肠道（溃疡型） 会刺激溃疡面，从而导致肠痉挛 内容物通过增生型而导致的狭窄肠道 会使梗阻症状加重 从而出现右下腹痛、压痛 大便性状改变（腹泻、便秘） 溃疡型肠结核病人 当食物通过肠道的时候 会刺激肠蠕动增快 导致肠内容物在肠道停留时间短 大便中的水分吸收就少了 所以，溃疡型多出现腹泻 当然也可出现便秘与腹泻交替 增生型肠结核病人 因为增生梗阻，食物通过不畅 所以导致肠内容物在肠道停留时间过长 停留时间长，大便的水分就被吸收干了 所以，增生型多出现便秘 腹部包块： 增生型的包块不难理解吧 一坨这么大的结核增生组织在肠管中 当然可以摸到包块 溃疡型虽然不会增生成一坨 但是溃疡深了以后，殃及周围组织 肠道与周围紧密粘连，形成包块啊 具有上述典型的临床表现 我们高度怀疑肠结核病 这时候该做什么检查确诊呢 ① 确诊检查：结肠镜+活检 结肠镜下可以考到哪些风景呢？ 溃疡型肠镜表现： 溃疡呈环形（与肠道长轴垂直） 因为结核喜欢破坏淋巴组织 肠道的淋巴组织是环形分布的啊 所以肠结核的溃疡也呈环形咯 增生型的肠道表现： 有大量增生肉芽组织和纤维化 活检的镜下风景： 发现干酪样坏死或抗酸杆菌 即可确诊 ② X线钡餐检查 溃疡型钡餐表现：激惹征 溃疡的肠道烂了一块 钡剂通过这里的时候 就会刺激肠道迅速的蠕动 导致钡餐很快离开此处 从而出现溃疡附近充盈不佳的表现 这就是激惹征 看图
我们还听到一个征象叫“跳跃征” 激惹征和跳跃征有区别吗？ 没区别，就是叫法不同 肠道那一部分比较敏感 受到钡剂刺激而蠕动增快（激惹） 迅速收缩使钡剂快速通过（跳跃） 增生型钡餐表现：（肠腔狭窄） 这个好理解吧 肠腔中间长了一坨东西 肯定堵住了肠腔一部分 所以就看到肠腔变窄咯 肠结核的诊断 中青年（特别是有肺结核） 结核毒血症状（低热 盗汗） 肠道局部症状（腹泻/便秘、包块、腹痛） 肠镜表现（溃疡或肉芽组织增生） 结核菌素试验强阳性 或 T-SPOT阳性 确诊意义： 组织活检发现干酪样肉芽肿 附：T-SPOT 是个什么鬼？ 当人体感染结核杆菌后 会形成致敏的T淋巴细胞 当结核杆菌再次进入人体内 致敏的T淋巴细胞会释放γ-干扰素 T-SPOT就是检测释放γ-干扰素的T淋巴 其敏感性和特异性分别为93.4%和77.3% 比结核菌素试验高多了 这个病主要要跟克罗恩病鉴别 医考君做了一张表 请君参阅
此外还应该与结肠癌鉴别 结肠癌主要发生在中老年人 没有典型的结核毒血症状 活检可以明确 治疗嘛 结核当然抗结核治疗咯 十字原则： 早期、规律、全程、适量、联合 具体的方法我们在肺结核中讲 如果发生了肠梗阻、急性穿孔 或者慢性穿孔形成瘘管且内科治疗无效的 可以外科手术治疗 最后总结 肠结核主要是：经口感染（开放性肺结核）。其好发部位是：回盲部。好发人群：中青年 3种病理类型：溃疡型、增生型、混合型 溃疡型：溃疡呈环形分布，溃疡较深可以累及周围组织造成粘连，一般为慢性穿孔。钡餐表现：激惹征。大便改变多为腹泻，亦可为腹泻便秘交替 增生型：为肉芽组织增生，纤维化，可以导致肠梗阻。X线钡餐表现为：肠腔狭窄。大便改变多为便秘 混合型：兼具上述两型的表现。 临床表现：结核毒血症状（低热、盗汗、消瘦）+肠道局部症状（腹痛+大便性状改变+腹部包块） 诊断：中青年+典型临床表现+肠镜表现（环形溃疡或肉芽组织增生）+结核菌素试验强阳性 或 T-SPOT阳性。 确诊检查：结肠镜+活检，发现干酪样肉芽肿或抗酸杆菌即可确诊。 治疗：早期、规律、全程、适量、联合原则抗结核治疗 文章到此，明天出题，继续关注！ 昨天文章看完了吗？ 秒懂：直肠癌的Dixon、Miles到底怎么选？图文并茂让你彻底明白！ 13种执业医师考试「心电图」 让你一分不丢 |
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