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营养支持是危重症综合治疗的基础手段之一，各种危重症虽病因不同，临床表现各异，肠外营养液如何组成？其用量、速度和配制分别是什么？肠外营养并发症有哪些？ 作者：武警总医院儿科顽疾归赵 来源：医学界儿科频道 营养支持是危重症综合治疗的基础手段之一，各种危重症虽病因不同，临床表现各异，但最终均导致人体营养和代谢紊乱引起营养不良，降低婴儿对疾病的抵抗和修复能力。故尽快改善营养状况是保证危重症患儿治疗成功的关键因素。 儿童营养支持包括肠内营养及肠外营养，部分患儿由于不能经胃肠道摄取营养，或预计因疾病、手术等造成胃肠道所摄取的能量不足5天或以上时，应予部分或全部肠外营养。对于肠外营养时间不超过1周的患儿，可以考虑给与外周静脉给予。超过一周的，由于高张液体对外周血管的刺激，容易发生血管闭塞、浅静脉炎等并发症，所以需要经过中心静脉输入。现结合我院儿科中心经验，对儿童肠外营养液的使用经验进行总结。 一、肠外营养液的组成 肠外营养液包含人体所需要的基本成分，各个中心有各种不同的配伍，但基本成分都相同，包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、矿物质、维生素等。通常三种营养素所提供能量的比例应为：碳水化合物50%，脂肪35%，蛋白质15%。其中维生素包括脂溶性维生素和水溶性维生素。有的还会加入特殊营养素如谷氨酰胺，可为胃肠黏膜细胞和免疫细胞提供能量，但近年的多项荟萃分析显示，肠外营养液中加入谷氨酰胺并未能降低早产儿和严重胃肠道疾病患儿的感染率和病死率，也不能降低术后患儿的感染率，因此目前不推荐常规加入谷氨酰胺。 二、肠外营养液的用量及速度及配制 1、用量： 小儿营养摄入除需要维持生理需要外，还需要满足生长发育的需要，故按单位体重计算，小儿所需营养的量高于成人。生理状态下，儿童每日液体量的计算可参照下表。对于肺间质水肿，充血性心力衰竭或肾功能不全的危重患儿，需要适当限制液量。而对于有呕吐、胃肠减压、尿崩症等异常体液丢失的患儿，要根据情况增加。
2、速度： 由于儿童的心脏缓冲能力欠佳，因此持续肠外营养液最好给予输液泵泵入。根据上述用量，除以24小时就可以得出泵速。也可以粗略计算，对于儿童，3-5 ml/kg.h的速度在患儿心脏、肾脏耐受程度内。 3、液体配制： 目前一般应用“全合一”或“三升袋”即将所有营养液置于一个特殊袋中，由一个输液泵控制泵速输入。下面以配制1000 ml全肠外营养液为例，讲述具体的配制方法。组成：生理盐水200 ml、氨基酸、脂肪乳、多种微量元素、多种维生素、氯化钾注射液、50%葡萄糖、10%葡萄糖。 备注 1、氨基酸从0.5 g/kg起始，若无过敏，最高可2 g/kg。通常使用的是18-II，浓度为11.4%，即100 ml中有11.4g氨基酸； 2、脂肪乳从0.5 g/kg起始，若无过敏，最高可2 g/kg。通常用力能，浓度为20%； 3、脂溶性、水溶性维生素各一支； 4、多种微量元素1瓶； 5、氯化钾按照1.5 ml/kg； 6、剩下的液体均为高糖，50%为x，10%为Y。50%x+10%Y=1000*12%；X+y=剩余液体，分别求出x和y。 三、肠外营养并发症 肠外营养并发症包括导管相关性并发症及代谢性并发症。 导管相关性并发症包括机械性和感染性两种。机械性并发症主要与深静脉置管技术不熟练或操作不当相关。可发生气胸、空气栓塞、血胸或皮下气肿、臂丛神经损伤等。置管位置不当，可刺激窦房结，引发心律失常。由于存在与外界相通通路，常成为外界微生物入侵路径，可导致静脉入口处感染。由于我科患儿多为恶性肿瘤患儿，需要长期输入对外周血管刺激性较大的化疗药物，因此都会植入静脉输液港，因此未发生插管损伤病例。而且其底座位于皮下，无导管与外界相通，发生感染的概率也大大下降。 代谢性并发症：泵速欠佳会导致低血糖或高血糖的发生。严重低血糖会导致脑损害，而高血糖会导致渗透性利尿，引起水和电解质丢失过多，甚至导致高渗昏迷。治疗期间定期复查电解质组可及时发现电解质紊乱。接受胃肠外营养的儿童，由于肠道无食物刺激，胆汁排出减少，可发生胆汁淤积。有文献报道，肠外营养超过6周，100%发生胆汁淤积，临床可表现为肝肿大及黄疸。 熟练掌握儿童胃肠外营养治疗是危重症儿童治疗的基础，通过上述三个方面基本可以掌握。临床医生应该根据患儿情况，选择适当时机、方式和方案进行营养支持，并在使用过程中不断评估患儿病情变化和营养支持效果，根据病情及时调整营养支持的方式和方案，才能获得最佳效果。 |
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