【2016CIHFC】余静：慢性心力衰竭合并高血压患者的血压管理

心力衰竭和高血压的关系

心力衰竭:心血管领域尚未被攻克的“堡垒”

在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显，发达国家心血管死亡降低了2/3，ACS、瓣膜病和先天性心脏病、高血压并发症、心律失常的病死率都显著降低。只有心力衰竭领域是个例外。

——一Braunwald,E. on JACC: Heart Failure 2013

Framingham 研究：心衰归因分析

Framingham心脏研究：20年随访结果也显示心衰发生的归因风险中高血压最高，超过了心梗、冠心病、糖尿病。

血压水平对慢性心衰患者终身风险的影响

Framingham 研究结论：依照血压的水平分层分析：160/100mmHg 的血压，慢性心力衰竭的终身风险是140/90mmHg的2倍。

血压水平越高患者慢性心力衰竭的终身风险越高，因此控制心衰患者的血压水平很重要。

 

心力衰竭的病因变化趋势

心力衰竭住院患者15年的病因趋势（7319例）

尹巧香等,人民军医,2011,54(11),960-962

慢性心衰合并高血压患者降压获益

血压降低和心衰风险的关系

 

荟萃分析，纳入68项血压降低的随机对照研究，总共纳入参与者146810例

Costas Thomopoulos et al, Journal of Hypertension, 2016, 34(3)373–384

 

降压治疗与心力衰竭的关系

纳入613815例患者的一项荟萃分析结果示：降压治疗可以降低心血管事件的发生率和致死率，且可以显著降低心衰的患者的致死率。

 

External Peer Review Program (EPRP)
Digitalis Investigation Group (DIG)

共13399例受试者，收缩压和心衰患者的死亡率之间成复杂的线性关系。

血压对心衰患者死亡率的影响

一项研究纳入1230例慢性心衰C阶段患者，按血压水平分为四组，随访四年，观察患者死亡率。住院期间合适的血压水平（128-145mmHg）可降低患者的死亡率，远期随访不同血压水平的死亡率并未出现差异性，可能较高的血压水平显示了相对较好的心功能。

 

慢性心衰合并高血压的降压目标

心衰规范治疗过去20年病死率降低50-80%

从心力衰竭治疗和降压药物的比较

中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122

中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志, 2011, 39(7):579-616

PARAMETER（2015ESC）：

LCZ696对主动脉收缩压和脉压的影响

设计研究：英国伦敦大学为期52周的多中心、随机、双盲、活性药物对照研究，旨在评估LCZ696治疗方案对于老年高血压患者中心动脉压和动脉硬化的安全性和疗效。

患者人群：单纯收缩期高血压伴动脉硬化

454例患者年龄≥60岁

SBP升高(≥150mmHg)&脉压增宽(>60mmHg)

LCZ696：新型血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的一种

PARAMETER研究：主要终点

与奥美沙坦相比，LCZ696可以显著降低老年高血压患者的中心动脉收缩压和脉压，夜间血压下降更明显。

PARADIGM-HF研究

终点指标	HR(95%CI)	P
心血管死亡或心衰 住院率	0.80（0.73-0.87）	<0.001
全因死亡	0.84（0.76-0.96）	<0.001
心血管死亡	0.80（0.71-0.89）	<0.001
心衰住院率	0.79（0.71-0.89）	<0.001

共有1042个中心参与，纳入8458例慢性心衰患者,对比依那普利和LCZ696的疗效。

LCZ696和依那普利比较，可以降低慢性心衰的心血管终点事件及死亡或者住院的发生率。

指南指导的慢性心衰合并高血压治疗

心衰规范治疗大有可为

假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”

          --美国心衰新指南编撰委员会主席、西北大学心脏系主任Yancy CW

 

心力衰竭的分期

2010年英国（NICE）指南

 

指南中提到心力衰竭合并高血压的治疗遵循NICE发布的“Hypertension in adults: diagnosis and Management”的治疗方案,建议对心衰患者及有心衰风险的人群使用噻嗪类利尿剂。

2012年ESH心衰指南高血压的管理推荐

有症状的心衰（NYHA心功能分级II-IV）和左室收缩功能障碍患者，高血压管理的推荐

推荐	推荐级别	证据水平
推荐ACEI/ARB，βB，MRA,分别作为一、二、三线的治疗药物(降低住院率和死亡率)	I	A
ACEI/ARB，βB，MRA，使用后，高血压仍存在，推荐噻嗪类利尿剂（已用噻嗪类利尿剂，切换到袢利尿剂）	I	C
ACEI/ARB βB MRA 利尿剂，血压仍较高，推荐使用氨氯地平	I	A
ACEI/ARB βB MRA 利尿剂，血压仍较高，推荐肼苯哒嗪	I	A
ACEI/ARB βB MRA 利尿剂，血压仍较高，推荐非洛地平	IIa	B
依普利酮不推荐	III	B
a 肾上腺受体阻断剂不推荐	III	A

2012年中国台湾心衰指南

指征	药物推荐
无症状的伴左心室扩张的左心功能不全和低射血分数的左心功能不全的高血压患者的药物推荐	1、ACEI推荐 2、如果血压被控制，β受体阻滞剂可推荐 3、血压>130/80mmHg,可加噻嗪类利尿剂 4、二氢吡啶钙通道阻滞剂或其他降压药备选
有症状的伴左心室扩张的左心功能不全和低射血分数的左心功能不全的高血压患者的药物推荐	1、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻断       剂、噻嗪类利尿剂（可襻利尿剂）联合 2、BP>130/80mmHg,二氢吡啶钙通道阻滞剂      或其他降压药备选

 

2013 ACCF/AHA的心衰指南

A阶段HF治疗的推荐

 

B阶段HF治疗的推荐

推荐(I类推荐)	推荐级别	证据水平
有MI史和EF降低 ACEI以预防 HF	I	A
有MI史和EF降低 BB以预防 HF	I	B
MI患者,应当使用 他汀以预防 HF	I	A
应当控制血压以 预防症状性 HF	I	A
所有EF降低的患者 应当使用 ACEI 以预防 HF	I	A
所有 EF 降低的患者 应当使用 BB以预防 HF	I	C

 

C阶段 HFrEF 药物治疗的推荐

推荐	推荐级别	证据水平
（ACEI）对所有 HFrEF 患者推荐用 ACEI	I	A
(ARB)对不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者推荐用 ARB	I	A
作为 HFrEF一线治疗ACEI的替代选择ARB合理	IIa	A
指南规范治疗持续有症状的 HFrEF 患者可考虑加用一种ARB	IIb	A
常规联用 ACEI、 ARB 和醛固酮拮抗剂可能有害	III	C
（BB）所有稳定的患者推荐用可降低死亡率的3种BB的一种	I	A
（利尿剂）对有液体潴留的 HFrEF 患者推荐用利尿剂	I	C
（C）不推荐钙通道阻滞剂作为 HFrEF 的常规治疗	III	A
（D）NYHAII-IV级、LVEF≤35％的患者醛固酮受体拮抗剂	I	A
AMI，LVEF≤40％有HF或DM症状的患者推荐醛固酮受体拮抗剂	I	B
不适当地使用醛固酮受体拮抗剂可能是有害的	III	B

 

C阶段 HFpEF 药物治疗的推荐

推荐	推荐级别	证据水平
根据已发表的临床实践指南控制收缩压和舒张压	I	B
应当使用利尿剂以缓解由于容量负荷过重所致症状	I	C
对于用了标准治疗仍存在心绞痛或可证实的心肌缺血的 CAD患者应行冠脉血运重建	IIa	C
对于 HFpEF 患者，应根据已发表的临床实践指南管理 AF 以改善症状性 HF	IIa	C
对 HFpEF，应使用 B 阻滞剂、 ACEI 控制高血压	IIa	C
为降低 HFpEF 患者的住院率可以考虑用 ARB	IIb	B
对 HFpEF 患者，不推荐营养补充	III	C

2014中国指南-慢性心衰合并高血压

指南推荐治疗	推荐级别	证据水平
1、推荐ACEI（或ARB）,β受体阻滞剂、醛 固酮受体拮抗剂至少一种或者多种联合	I	A
2、血压仍高，加用噻嗪类利尿剂	I	C
3、血压仍高，加用氨氯地平或非洛地平	I IIa	A B
4、避免使用CCB类（仅对HF-REF）、α受体     阻滞剂	III	A

 

慢性心衰合并高血压的治疗总结

心力衰竭 发展阶段	治疗推荐
A	积极控制高血压及其心衰相关的危险因素
B	ACEI/ARB B受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂,降压达标<130/80mmHg，非洛地平/氨氯地平（血压仍未达标）
C	ACEI/ARB B受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂，利尿剂（液体潴留） 非洛地平/氨氯地平（血压仍未达标）
D	注意低血压，低灌注，血容量等，维持生命体征平稳，保证重要器官灌注，低血压时CCB先停用。

专家介绍

余静，主任医师，教授，博导，兰州大学第二医院康泰分院副院长、心内科副主任、内科学教研室主任。1984年参加工作，在兰大二院工作至今。擅长心血管内科常见病及危重症的诊治。中国高血压联盟理事，中国医师协会高血压专业委员会委员。甘肃省领军人才，甘肃省卫生事业学科带头人。甘肃省三八红旗手，兰州大学隆基教学名师，甘肃省健康教育专家。《兰州大学学报（医学版）》编委；《长城心脏快讯》编委。曾作为访问学者留学美国伊利诺大学芝加哥医学中心。多篇研究论文在‘J of Hypertension’和《中华心血管病杂志》等心血管和高血压领域的高水平的国内外杂志上发表，多次在国内外会议大会发言。作为导师指导的研究生在海外国际大会上获青年研究者奖。作为项目负责人或子项目负责人完成或正在进行包括国家十二五项目和国家自然科学基金等多项国家级及省级研究项目，曾获甘肃省科技进步二等奖。 

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