中医经典阅读优秀文章展——“开鬼门，洁净府”的论广及临床拓展应用

《黄帝内经·汤液醪醴论》第五条：“帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也，津液充廓，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外，治之奈何?岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”

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“开鬼门，洁净府”的主流解释

这段出自《黄帝内经》的经典文字，开启了中医关于水肿病治法的先河。尤其“开鬼门，洁净府”一句更是后世医家治疗水肿病采用发汗和利小便治法的依据。如王冰注：“开鬼门，是启玄府之气也。……洁净府，谓膀胱水去也。”马莳《素问注证发微》：“开鬼门，发汗也；洁净府，利水也。”吴昆《素问吴注》：“腠理谓之鬼门，膀胱谓之净府。开鬼门，发汗也；洁净府，渗利小便也。”张介宾《类经十二卷·论治类十五》：“鬼门，汗空也，肺主皮毛；其藏魄，阴之属也，故曰鬼门。净府，膀胱也，上无入孔而下有出窍，滓秽所不能入，故曰净府。”张志聪《素问集注》：“鬼门，毛孔也。开鬼门，发表汗也。洁净府，泻膀胱也。”高士宗《素问直解》：“开鬼门，乃开发毛腠而汗出也。洁净府，乃小便利而中渎之府清洁也。”从众多注家总结而来，我们得知“鬼门”即为毛孔，而“净府”指膀胱，“开”和“净”作为动词，这句话就翻译成“发汗，利小便”。由此归纳为水肿病的治法从发汗和利小便着手。这也是现在解释这句话的主流意思。然而笔者通过《伤寒论》条文和朱丹溪创立的“提壶揭盖”治法以及临床运用发现，“开鬼门，洁净府”可以拓展开来运用，不仅仅局限于水肿病发汗、利小便的治法，在临床上有更大的拓展应用性。

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 “开鬼门，洁净府”从《伤寒论》和各家学说论广

《伤寒论》第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”张仲景在运用小柴胡汤时候提出“上焦得通，津液得下，胃气因和”的治法。梁华龙教授把其归结于阳明气郁证：“阳明气郁，气机不畅，所以有胸胁硬满; 阳明气机不畅，肠道虚实更替失常，上见呕吐，下见大便溏或不大便; 邪在阳明胃肠，气浊上行，所以舌上白苔厚腻。由于是阳明气郁，气机不畅，治疗以调畅气机为法，方用小柴胡汤，该方调升降、和阴阳、适寒热，可使气郁开解，气机条达，三焦通畅，津液敷布，胃肠和顺，周身汗出，阴阳调和，疾病即可痊愈。”笔者由此想到“开鬼门，洁净府”中“鬼门”狭义指毛孔，然而肺合皮毛，肺位于上焦，广义推之，“开鬼门”不仅是发汗，而是开宣肺气，更是通调上焦气机；“净府”狭义指膀胱，然而“府”可泛指位于中焦与下焦的腑，广义推之，“洁净府”不仅是利小便，而是通利中下焦之腑。中医基本理论中说：“六腑以通为用，满而不能实。”然而中下焦之腑的通利，当依靠上焦气机的调达。因为肺主一身之气，且肺为水上之源，肺的宣降功能正常，才能使津液输布正常，故“上焦得通，津液得下，胃气因和”，同时才能“精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”。所以由果推因，“胃气因和”是由于“上焦得通”，“五阳已布”是由于“开鬼门”。由此也可联想到朱丹溪创立的“提壶揭盖”的治法，他提出：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉，以药大吐之，病如失。”并又在《丹溪心法》记载该治法：“气虚，用参、芪、升麻等先服后吐。或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐。若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”朱丹溪并未用发汗的方法来治疗小便不利，他利小便的方法是“开上源以利下流“，通过通调水道畅达上焦气机来达到治疗下焦癃闭的问题。由以上可总结出，“开鬼门，洁净府”不仅是指用发汗、利小便的方法治疗水肿病，推而广之，凡中下焦之腑、窍等闭塞不通属于气机不畅者，均可通过调达上焦气机，使气化正常，津液输布正常，闭塞得通。

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“开鬼门，洁净府”的临床治疗月经推迟的拓展运用

笔者在临床上拓展运用“开鬼门，洁净府”之法，获得很好的疗效，现录医案于下：

曹某，女，21岁，郑州航空航天管理学院学生。于2016年1月8日前来诊治，自述月经推迟80余天，两月前曾有情绪波动。口渴欲饮，早起口苦，大小便正常。望诊面色红润，嘴唇周围有痤疮，舌质暗。脉弦而滑。辨为肝郁气滞兼血瘀。治则舒肝解郁，活血化瘀。方用小柴胡汤合桂枝茯苓丸合四物汤：柴胡18克，党参10克，清半夏10克，黄芩15克，桂枝10克，茯苓30克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生地30克，川芎10克，当归15克，炙甘草9克，生姜4片，大枣5枚。开五剂，一日一剂，日三服。患者五剂药服完8号前来复诊，自述喝药期间小腹涨，口渴甚，余无其他不适。问其正常时经期，回答为每月10号左右。二诊面部痤疮以左面部更甚，舌尖及两边红，脉弦数，尤以右寸脉数。辨为肝郁化火，气滞血热。治则舒肝理气，清热凉血。方用丹栀逍遥丸合四物汤加桑叶黄芩：柴胡15克，茯苓12克，白术9克，薄荷6克（后下），当归10克，赤白芍各15克，丹皮10克，栀子10克，桑叶15克，黄芩12克，生地15克，川芎9克，炙甘草6克，生姜4片。开五剂，一日一剂，日三服。患者服完两剂药后电话询问月经已来，剩下三剂药是否还喝。中病即止，嘱其不用再喝。

笔者在二诊时，发现其左面部痤疮更甚，且其小腹涨，右寸脉数。当是肝木化火刑金，热壅于肺，肺的宣发肃降功能受其影响，导致一身气机升降失调。且妇科经水发自于奇恒之府——女子胞，属于下焦的中空之腑，其功能受上焦肺气的通调。故二诊拓展运用“开鬼门，洁净府”之法，加入桑叶、黄芩，以辛凉开宣肺气，苦寒折其肺热。恢复肺通调水道的功能，使得女子胞得通，“上焦得通，津液得下”，故推迟了80余日的月经复来。

《黄帝内经》是中医的源流，各家注解也汗牛充栋，然而我们不能陷入到尽信书的桎梏中去。我不禁想到母校河南中医药大学的校训——“厚德博学，承古拓新”，作为新时代的一名学习中医的学生，要学经典，用经典，更要对经典有自己的理解。

（作者学校：河南中医药大学）