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今天的文章比较长，来源于百度百科，稍微做了些编辑，原文见底部阅读原谅链接。 5WHY又可以称为“五问法”，是由丰田汽车的丰田佐吉最早提出的，至于为什么重复五次提问，套用现在的说法，可能是基于一定的数据统计，基本上想要找到根本原因，需要进行五次提问就够了。但在实际使用这个方法的过程中，可能需要超过五个提问，也有可能不到五个提问就可以发现根本原因，使用时可以灵活掌握。 5WHY通常可以从三个层面来考虑： 一、从“制造”的角度，探寻为什么会发生？ 二、从“检验”的角度或过程控制角度，探寻为什么没有发现？ 三、从“体系”或“流程”的角度，探寻为什么没有从系统上预防事故？ 每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。 举一个经典案例，比如设备的异常停机： 问题一：为什么机器停了？ 答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。 问题二：为什么机器会超载？ 答案二：因为轴承的润滑不足。 问题三：为什么轴承会润滑不足？ 答案三：因为润滑泵失灵了。 问题四：为什么润滑泵会失灵？ 答案四：因为它的轮轴耗损了。 问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？ 答案五：因为杂质跑到里面去了。 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。如果没有以这种追根究底的精神来发掘问题，很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。 采用5WHY法，最关键的一点是需要将焦点集中在查找问题原因的实际要点上，一定要试图找到问题的本源，而不是将问题不断发散，这样是找不到根本原因的。 举一个反例，本来是工件的问题，却引到了操作人员操作以及培训体系上来，这样找出的根本原因通常是无效的。 问题一：这个工件为什么尺寸不合格？ 答案一：因为装夹松动； 问题二：为什么装夹松动？ 答案二：因为操作工没装好； 问题三：为什么操作工没装好? 答案三：因为操作工技能不足； 问题四：为什么技能不足？ 答案四：因为人事没有考评。 可以看出，在利用5WHY法进行根本原因分析时，一定要把握好一些基本原则： 1）回答的理由是受控的； 2）询问和回答是在限定的一定的流程范围内； 3）从回答的结果中，我们能够找到行动的方向。 在发问的过程中，如果原因是可见的，需要验证这个原因。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因，依据事实确认直接原因。 问： 这个问题为什么发生？ 我能看见问题的直接原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？ 我怎么确认直接原因？ 使用5WHY调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。 问： 处理直接原因会防止再发生吗？ 如果不能，我能发现下一级原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ 处理这一级原因会防止再发生吗？ 如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。 在必须处理以防止再发生的原因处暂停， 问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ 采取明确的措施来处理问题，使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。 问： 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？ 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。 问： 纠正措施会防止问题发生吗？ 跟踪并核实结果。 问： 解决方案有效吗？ 我如何确认？ 5WHY法的关键所在是鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。 |
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