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从王国维说中医辨证三境界 王国维在《人间词话》里，谈到治学要经过三个境界。笔者认为，中医辨证在“谨守病机”的旗帜下，也有三个境界。 第一：昨夜西风雕碧树，独上高楼，望尽天涯路。对应宏观辨证：治病大法(六经辨证)。 第二：衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。对应常规辨证：病性病位。 第三：众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处。对应微观辨证：方证药证。 在中医临床中，几乎所有的中医同仁，都会为辨病性（八纲辨证、气血津液辨证、六淫辨证等）、辨病位（脏腑经络辨证等）而“衣带渐宽终不悔”。并将病性和病位各自一分为三，病性分为虚实、寒热、气血津液；病位分为表里、上下、脏腑经络。而病性具体可分为阳气盛（实热、气滞），阴津血盛（实寒、水湿、痰、饮、食积、血瘀）；阳气虚（阳虚、气虚），阴津血虚（阴津虚、血虚）。 而对于辨证论治的两极——宏观辨证和微观辨证，或许不够重视。 诚然，如果病性、病位清晰、典型，比如单纯的血虚证、典型的气滞血瘀证，相应的方药自然“手到擒来”。然而，临床更多见的是虚实夹杂、寒热错杂、气血津液兼杂、表里同病、脏腑同病。 此时，若要对病机有更清晰、准确的把握，就要在“常规辨证”（病性病位）的基础上，给予宏观的整体洞察（独上高楼，望尽天涯路）和微观的一步到位（那人却在，灯火阑珊处）。 宏观辨证，是具有“治病大法”高度的辨证大法，当然前提是要能够兼容并包所有病性病位，但更重要的是，要能够“跳出”具体病机，能对错综复杂的常规病机进行宏观俯瞰。 而微观辨证则是“病因、病机”的常见组合，直接以方证药证（乃至方证药证与方证药证的组合，如小柴胡汤加生石膏合吴茱萸汤）的形式让医者“一步到位”直接把握具体的病机。当然，目前教材中提及的常用方剂，并未完全覆盖所有的微观辨证，尚需我们补足补齐“基本微观辨证”的“漏网之处”。 由此说中医辨证三境界，并无高低上下之分，也无先后顺序之别，三者乃是一体，只不过从不同入口“谨守病机”而已。 宏观辨证需要考虑三个问题 那么，到底如何用“宏观辨证（治病大法）”来统摄所有“病性病位”呢？笔者的考虑是，不管以什么来分，要解决几个不可回避的临床焦点： 宏观辨证要完美包容“八法” 运用临床八法多为，表证——汗；实证——汗吐下消；虚证——补；虚实错杂——和；寒证——温；热证——清。问题的焦点是：《伤寒杂病论》中特别强调的“汗吐下”，如何确定其阴阳属性？ |
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