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常规复习计划（25天） 病史采集：每天1个（10分钟，共19个）； 病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟） 体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组） 基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个） 辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。
今日计划：发热
1、病因诱因：有无淋雨、受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？ 病程？ 性质（持续性还是间断性）？ 发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？ 加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化； 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史 7、药物过敏史、手术史
今日掌握疾病编号：1号：慢性阻塞性肺疾病 1.诊断题眼：老年患者 咳、痰、喘 桶状胸 过清音 肺功能=COPD（注意写明分期：急性加重期、稳定期） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸 过清音=肺气肿 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征（心脏扩大）=肺心病 肺部斑片影=肺部感染（或肺炎） 演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病 2.辅助检查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 3.鉴别诊断：哮喘、支扩、肺结核、弥漫性细支气管炎、特发性肺纤维化； 4.治疗：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 快速记忆：老年患者 咳、痰、喘 桶状胸 过清音 肺功能=COPD（分期：急性加重期 稳定期） 2015真题考官手册：试题编号：11 病例摘要 男性，72岁，反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重两天。 患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5~10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。字服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物，症状可逐渐缓解。此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重，两天前患者受凉后再次出现咳嗽，咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史，吸烟25年，20支/日，已戒3年，偶饮酒。无遗传病家族史。 查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP136/76mmHg，神志清楚，由他人扶入病房。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸。双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，及肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。 实验室检查：动脉血气分析（氧流量2L/min）：PH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol/L。 心电图：窦性心律，电轴右偏。 | 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 | 考试时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 4分 | | 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（仅答“慢性阻塞行肺疾病”得1分） | | 2分 | 2.Ⅱ型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得1分：答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得分） | | 2分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分） | 5分 | | 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 | | | （1）中年男性，慢性发病，长期大量吸烟史。 | | 0.5分 | （2）长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效。 | | 1分 | （3）查体：肺气肿特征（桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱），双肺散在哮鸣音及湿性啰音。 | | 1分 | （4）肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。 | | 1分 | 2.Ⅱ型呼吸衰竭 | | | （1）慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。 | | 0.5分 | （2）动脉血气分析示:低氧血症(PaO2/FiO2＜300)PaCO2＞50mmHg。 | | 1分 | 三、鉴别诊断 | 3分 | | 1.支气管哮喘 | | 1分 | 2.支气管扩张 | | 1分 | 3.肺结核 | | 1分 | 四、进一步检查 | 5分 | | 1.血常规，血电解质、血糖、肝、肾功能。 | | 1分 | 2.痰病原学检查（痰培养 药敏实验、痰涂片抗酸染色）。 | | 1分 | 3.胸痛X线片（或胸部CT）。 | | 1分 | 4.超声心电图。 | | 0.5分 | 5.病情平稳后复查肺功能。 | | 1.5分 | 五、治疗原则 | 5分 | | 1.持续低流量吸氧，止咳、祛痰。 | | 1分 | 2.广谱抗生素抗感染治疗。 | | 1.5分 | 3.联合使用支气管舒张剂 糖皮质激素平嘱治疗。 | | 1.5分 | 4.必要时机械通气。 | | 0.5分 | 5.健康教育。 | | 0.5分 |
往年例题 病历摘要 男性，68岁，间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。 患者20年前开始出现咳嗽、咳白色粘痰，晨起明显，量约20-50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血等。常因受凉后咳嗽、咳痰发病或加重，冬季多见，每年发作时间累计约2-3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿、经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄粘痰，伴发热，体温38.5℃。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡，发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支/天。 查体：T38.2℃，P99次/分，R26次/分，BP130/86mmHg，慢性病容，神志清楚，半卧位。浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀、颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于双肩胛线第11肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干细湿性啰音。心界缩小。心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无凹陷性水肿。 辅助检查：血常规：Hb136g/L，WBC 11.5x109/L，N 0.90，Plt 150x109/L。胸部X线片示双侧肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗，模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示：肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析：pH7.28，PaCO2 68mmHg，PaO2 50mmHg，SaO2 85%，HCO3- 32mmol/L。 | 要求：（同上） 时间：15分钟 | 总分22分 | 一、初步诊断及诊断依据 | 10分 | | （一）初步诊断 | | | 1、慢性阻塞性肺疾病（或者“COPD”）（1.5分）急性加重期（0.5分） | | 2分 | 2、慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期 | | 1.5分 | 3、II型呼吸衰竭 | | 0.5分 | （二）主要诊断依据 | | | 1、COPD急性加重期 | | | （1）老年男性，慢性病程：长期大量吸烟史 | | 0.5分 | （2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作。加重伴发热2天 | | 1分 | （3）肺气肿体征（桶状胸，肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干细湿性啰音 | | 1分 | （4）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高 | | 1分 | （5）胸部X线片：肺气肿表现 | | 0.5分 | 2、慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期 | | 0.5分 | （1）COPD、II型呼吸衰竭诊断成立 | | 0.5分 | （2）有心衰竭（体循环淤血）表现：颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿 | | 0.5分 | （3）心电图：肺型P波，右心室肥大 | | 0.5分 | （4）胸部X线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘 | | 0.5分 | 3、II型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并CO2潴留 | | 0.5分 | 二、鉴别诊断 | 3分 | | 1、支气管扩张症 | | 1分 | 2、支气管哮喘 | | 1分 | 3、左心衰竭 | | 1分 | 三、进一步检查 | 4分 | | 1、痰涂片革兰染色，痰细菌培养 药敏 | | 1分 | 2、超声心动图 | | 1分 | 3、肝肾功能、电解质 | | 0.5分 | 4、病情缓解后复查肺功能及血气分析 | | 1.5分 | 四、治疗原则 | 5分 | | 1、休息、持续低流量吸氧、营养支持 | | 1分 | 2、静脉静滴广谱抗感染药物 | | 1分 | 3、联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素 | | 1分 | 4、适当利尿、强心治疗 | | 0.5分 | 5、对症治疗：祛痰、止咳 | | 0.5分 | 6、必要时使用无创通气或机械通气 | | 0.5分 | 7、并发症治疗：纠正酸碱平衡，预防消化道出血 | | 0.5分 |
疾病编号：2号：支气管哮喘 1.诊断题眼：发作性喘憋 阵发性或周期性喘息＋听诊肺部哮鸣音＋过敏史=支气管哮喘 2鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游 走性斑片影，肺组织活检诊断） 3.辅助检查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 4.治疗：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。
2015年真题 试题编号：12 病例摘要 女性，46岁，间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。 患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁安醇”治疗。症状控制欠满意，每年均有发作，多在秋季，持续约3~4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰。喘息加重，凌晨常憨醒。需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来精神、食欲可，大小便正常，患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用抗“过敏药”症状可改善，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP125/80mmHg，神志清楚，皮肤粘膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长。双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb156g/L，WBC8.5×109/L，N0.88，PIt245×109/L. 胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。 | 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 | 考试时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 4分 | | 1.支气管哮喘 | | 3分 | 2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分） | | 1分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分） | 5分 | | 1.支气管哮喘 | | | （1）中年女性，慢性发病。 | | 0.5分 | （2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。 | | 1分 | （3）过敏性鼻炎病史。 | | 0.5分 | （4）双肺可闻及哮鸣音。 | | 0.5分 | （5）支气管舒张试验阳性。 | | 1分 | 2.右下肺炎 | | | （1）发热伴咳嗽、咳黄痰。 | | 0.5分 | （2）中性粒细胞比例升高。 | | 0.5分 | （3）胸部x线片示右下肺斑片状阴影。 | | 0.5分 | 三、鉴别诊断 | 3分 | | 1.慢性阻塞性肺疾病 | | 1.5分 | 2.心力衰竭 | | 1分 | 3.变态反应性肺浸润 | | 0.5分 | 四、进一步检查 | 5分 | | 1.动脉血气分析。 | | 1分 | 2.外周血嗜酸性粒细胞分类 计数、血IgE。 | | 1分 | 3.疾病原学检查（细菌培养 药敏）。 | | 0.5分 | 4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。 | | 0.5分 | 5.症状控制后复查肺功能。 | | 1分 | 6.症状控制后行皮肤过敏原实验。 | | 1分 | 五、治疗原则 | 5分 | | 1.休息、吸氧、止咳、祛痰。 | | 0.5分 | 2.口服或静脉点滴糖皮质激素。 | | 1.5分 | 3.联合使用支气管舒张剂。 | | 1.5分 | 4.抗感染治疗。 | | 1分 | 5.必要时机械通气治疗。 | | 0.5分 |
往年真题自测 病历摘要 女性，27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。 患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关、伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗，在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。发作以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。 查体：T36.5℃，P 95次/分，R 26次/分，BP 120/76mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95双下次/分，律齐，未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。 实验室检查：动脉血气分析：pH 7.43，PaO2 70mmHg, PaCO2 37mmHg，HCO3—23.5mmol/L， SaO2 92%。 | 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 | 时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 3分 | | 支气管哮喘急性发作期（仅答出“支气管哮喘”或“哮喘”得2分） | | 3分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） | 4分 | | 1、青年女性，反复发作喘息伴咳嗽，1天来再发伴胸闷、气促。 | | 1分 | 2、与气候变化、接触刺激性气味等有关，可自行缓解。缓解期无不适症状。 | | 2分 | 3、查体：坐位，喘息状，双肺触觉震颤减弱、叩诊过清音，可闻及中量哮鸣音。 | | 1分 | 三、鉴别诊断 | 4分 | | 1、急性左心衰竭。 | | 1.5分 | 2、慢性阻塞性肺疾病。 | | 1分 | 3、心源性哮喘 | | 1分 | 4、气道阻塞 | | 0.5分 | 四、进一步检查 | 5分 | | 1、血常规（嗜酸性粒细胞计数 百分比）。 | | 0.5分 | 2、胸部X线片。 | | 1分 | 3、心电图，必要时超声心动图。 | | 0.5分 | 4、肺功能检查（支气管舒张试验）。 | | 2分 | 5、皮肤变应原检测（病情控制后）。 | | 1分 | 五、治疗原则 | 6分 | | 1、休息、吸氧，脱离变应原。 | | 1分 | 2、联合使用支气管舒张剂，静脉或口服糖皮质激素缓解症状。 | | 2分 | 3、吸入糖皮质激素 支气管舒张剂预防发作。 | | 2分 | 4、必要时机械通气治疗。 | | 0.5分 | 5、哮喘的健康教育与管理。 | | 0.5分 |
疾病编号：3 号 支气管扩张 诊断题眼：慢性咳嗽 大量脓痰和（或）反复咯血 “双轨征”（柱状扩张）或“卷发样阴影”（囊状扩张）=支气管扩张 鉴别：慢支、慢性肺脓肿、肺结核、肺囊肿。 辅助：病原学、胸部影像学（X线，CT）、血常规 治疗：保持呼吸道通畅、控制感染、手术治疗、垂体后叶素止血。 在所考肺疾病中，大量咳痰的有两个：肺脓肿（300-500ml/d）和支扩（100-400ml/d）。 病历摘要 男性，37岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时。 患者5年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏液或脓性痰，有时痰中带血。3年前曾行胸部X线片检查显示：“右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区”，多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2小时前突然咯鲜红色血液，量约200ml。无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常，体重无明显变化。10年前患右上肺结核，抗结核治疗1年后痊愈。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。 查体：T 36.4℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 136/80mmHg。睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。未见杵状指。 实验室检查：血常规：Hb 123g/L，RBC 4.11×1012/L，WBC 8.5×109/L，N 0.78，Plt 125×109/L。 胸部X线片：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与3年前胸片比较无明显变化。 | 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 | 时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 3分 | | 1、支气管扩张 | | 2分 | 2、右上肺陈旧性肺结核 | | 1分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。） | 5分 | | 1、支气管扩张： | | | （1）间断咳嗽、咳痰，伴痰中带血。 | | 1分 | （2）本次大咯血。 | | 1分 | （3）查体：右上肺湿性啰音。 | | 0.5分 | （4）胸部X线片示：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影。 | | 1分 | 2、右上肺陈旧性肺结核： | | | （1）胸部X线片示：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，较前无明显变化。 | | 1分 | （2）肺结核病史，多次痰查找抗酸杆菌阴性。 | | 0.5分 | 三、鉴别诊断 | 4分 | | 1、支气管肺癌。 | | 2分 | 2、肺脓肿（或特殊类型肺部感染）。 | | 2分 | 四、进一步检查 | 5分 | | 1、肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标志物，血型。 | | 1分 | 2、胸部高分辨率CT。 | | 1.5分 | 3、病原学检查（痰培养 药敏、痰涂片抗酸染色）。 | | 1.5分 | 4、必要时支气管镜检查。 | | 1分 | 五、治疗原则 | 5分 | | 1、休息，吸氧、营养支持、必要时输血。 | | 1分 | 2、应用广谱抗生素 抗厌氧菌药物。 | | 1.5分 | 3、体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药。 | | 1.5分 | 4、应用垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗。 | | 0.5分 | 5、必要时手术或支气管动脉栓塞。 | | 0.5分 |
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