柴胡剂类方与现代临床

柴胡剂类方与现代临床

赵进喜大夫06.05 08:24阅读94

柴胡剂类方与现代临床

柴胡剂是以柴胡为主药，或由小柴胡汤加减变化而成的一类方剂 ,包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。小柴胡汤是其代表方。

（一）小柴胡汤

小柴胡汤是由柴胡半斤、黄芩、生姜、人参、炙甘草各三两、半夏半升和大枣十二枚组成。方中柴胡、黄芩透达清解郁热 , 又可舒利肝胆；半夏、生姜辛开散结, 和胃止呕, 生姜又可助柴胡透邪；人参、甘草、大枣 , 补中益气 , 有扶正祛邪之 意 , 生姜、大枣相配，更可调和营卫。诸药共奏辛开、苦降、甘调之法。《伤寒论》原用治外感病往来寒热，胸胁苦满 , 默默不欲饮食，心烦喜呕的“半在里半在外”证和邪犯少阳、少阳郁热证，阳明病郁热不解、三焦气机不畅以及热入血室证等。该方虽治在肝胆, 兼及脾胃 , 既可清解邪热，又可兼扶正气 , 所以被称为和解之剂。虽然不同于发汗、攻下治法，通过和解治法，调畅气机，清解郁热，同样可达到使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”的目的。临床适应证特别广泛。

【临床应用】小柴胡汤证，从《伤寒论》有关论述来看，往来寒热 , 胸胁苦满 , 心烦喜呕, 默默不欲饮食为其主症，典型腹证是胸胁苦满，胸胁满闷，按之不舒，满闷尤甚。但在临床应用过程中，这些主症往往不全具备 , 这就要求在辨证中应改注意到“抓主症 ”问题。抓住一个或二个具有统帅全局、影响其他症状 , 而且能反映出该方证病病机特点的症状，即可把握全局。如“呕而发热”等就是这样的主症。张仲景强调 :“伤寒中风 , 有柴胡证 , 但见一证便是, 不必悉具。”也正是这层意思。事实上，无论是伤寒、还是中风，其实也无论温热、湿热，抑或属于内伤杂病，只要出现能反映小柴胡汤证病机特点的主症，就可以放胆选用该方。至于表现为口苦、咽干、目眩的少阳病，并不限于外感病，总是以少阳郁热为病机特点，当然也可以用小柴胡汤加减来治疗。从当今临床实际情况来看，小柴胡汤的应用范围, 已远远超过了外感热病范围。 许多内伤杂病 , 包括肝胆脾胃疾病、呼吸系统、泌尿系统疾病、内分泌代谢病、精神神经疾病与五官科疾病等，如糖尿病、甲状腺炎神经衰弱、神经性头痛、神经性厌食症、肋间神经痛、带状疱疹后神经痛，旋耳疮、老年瘙痒症，乳腺增生症、乳腺炎，结膜炎、角膜炎、青光眼，中耳炎、内耳眩晕、突发性耳聋、鼻窦炎以及流行性腮腺炎等多种疾病，用之得宜，小柴胡汤皆有佳效。

另外，临床具体使用小柴胡汤还需要特别注意以下两点 : 一是剂量问题。方中柴胡与黄芩的比例，原方是8：3，用于治疗外感发热，一定要重用柴胡。其二是煎服方法。宗仲景原旨 , 本方必须“去滓再煎”。考《伤寒论》和解之剂 ( 包括泻心汤类方 ) 诸药辛苦同用、寒温并使者，往往要求“去滓再煎”，如此有利于发挥全方和解之效。而且，“去滓再煎”实际上是将药汁浓缩，对于有呕吐倾向的患者，无疑减少了因服药刺激导致呕吐的机会。

（二）大柴胡汤

大柴胡汤可理解为小柴胡汤去人参、甘草、加大黄、枳实、芍药而成。方中以柴胡、 黄芩清解肝胆郁热，大黄、枳实、芍药, 清泄胃肠结热，半夏、生姜和胃止呕，大枣补脾生津, 调和营卫。八药相配, 共为治疗肝胃郁热内结成实之剂，相对于小柴胡汤清解少阳郁热、和解表里相比，作用要强，故以大柴胡汤名方。本方生姜重用五两, 所以和胃作用尤佳。《伤寒论》第 103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则解”。原治太阳病外感，十余日不解，又经反复误下，柴胡汤证仍在，兼呕吐，心下急，郁郁微烦者。此郁热有内结成实之势。所以，用大柴胡汤外透郁热的同时，兼以清泄结热。

至于本方有无大黄, 历有争议。宋本《伤寒论》原方无大黄，但《金匮要略》有大黄。王叔和、许权微、成无己诸名家，皆认为当有大黄。当代伤寒大家刘渡舟教授也指出 :“考原文有‘下之则解 ' 一语 , 则知方中自然当有大黄”。可见多数医家认为方中应有大黄。 但清代柯韵伯指出, 当尊原文, 方中不应有大黄, 认为“此方是三焦无形之热邪 ,非治胃腑有形之实邪也。” 陈修园对此问题则取折中意见, 提出当根据证之需要决定取舍。其实， 大柴胡汤有无大黄, 就与《伤寒论》大黄黄连泻心汤与《金匮要略》泻心汤一样，更说明张仲景当时是“博采众方”，而不是根据辨证而按照君臣左使之理组方，方剂来源未必是同一渠道，所以方剂名称、药物组成出现不一致的情况在所难免，临床上确实当根据病情而选方用药。对于《金匮要略》所说的“心下满而痛者”，当然应用大黄下之，而《伤寒论》用大柴胡汤治疗外感病误治所致的呕吐、心下急、郁郁微烦之时，则未必一定要用到大黄，枳实、芍药也有一定的破结泄下的作用。

    【临床应用】大柴胡汤证典型腹证是“心下满而痛”，上腹部胀满，按之疼痛，有抵抗感，或同时见胸胁苦满，胁下满闷，按之不舒，或痛。临床上凡郁热内结胃肠的实证、热证，或有肝胃不和,郁热内结病机者, 皆可选用大柴胡汤治疗。临床有用该方治疗胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡病等，甚至用治糖尿病合并高血压以及青光眼等，皆有佳效。

（三）柴胡加芒硝汤

柴胡加芒硝汤, 是由小柴胡汤加芒硝而成。本方仅取小柴胡汤原剂量的 1/3，而重加芒硝至2两。据《伤寒论》第104条原文指出：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利，此非柴胡证，下之以不得利，今反利者，知以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”,乃外感病误下，郁热不解, 内迫胃肠之证，郁热有成实之势。故见胸胁苦满、恶心呕吐与潮热、下利并见。所以，治疗用小柴胡汤清解郁热, 加芒硝咸寒，以清泄胃肠之结热。煎服法原方后注要求“后内芒硝,更煮微沸,分温再服。不解，更作。” 说明用芒硝确实是旨在泄下结热。

【临床应用】柴胡加芒硝汤证典型腹证是, 胸胁苦满，上腹部胀满，或全腹满，按之有抵抗，说明郁热内迫胃肠，有结而成实之机。临床上，凡小柴胡汤证兼潮热、下利、肛门灼热或大便不爽的患者，包括胆囊炎、胆石症等，皆可应用柴胡加芒硝汤治疗。

（四）柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方 , 以桂枝汤可祛风解表散邪 , 小柴胡汤可清解郁热，故而具有表里同治、寒温并用之功。《伤寒论·太阳篇》 146 条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼， 微呕，心下支结,外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，原文意思是说 , 外感病，六七日不解，发热，微恶寒 , 肢节烦疼，“外证未去”，表证仍在，又出现心下支结 , 微呕, 是内有郁热犯胃，所以治疗当外解表邪，内清郁热，可用柴胡桂枝汤。

【临床应用】柴胡桂枝汤证腹证特点是心下支结,可表现为心下痞结或硬满，或支撑两胁。以该方既能调和营卫气血, 又可调和肝胆脾胃气机, 既可解表散邪,又可清解郁热， 故于临床不拘外感内伤 , 凡中医辨证属于风寒在表、郁热在里、表里营卫失和，或肝胆郁热、脾胃虚寒、肝胃气机失和，或具备本方证腹证特点者, 均可使用柴胡桂枝汤加减化裁。临床上可用于外感病发热、风湿病、肝胆病、脾胃病、癫痫及其他内科、妇科、儿科疑难杂证。

（五）柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤乃小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝三两，干姜、牡蛎二两，天花粉四两组成。在《伤寒论》第147条原用于治疗“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也”。是外感病汗下不解，阳气与津液受伤而外邪仍在，所以治疗一方面仍需用柴胡、黄芩等清解郁热，祛在表在里之邪，一方面用桂枝、干姜、牡蛎、天花粉，温阳散结、生津止渴、通阳利小便。煎服法要求“去滓再煎”，仍是和解之意。

【临床应用】柴胡桂枝干姜汤芩证腹证特点为两胁肋下胀满, 以手按之疼痛,或心下不舒喜温喜按，或有心下膨满, 脐上动悸, 甚或心下部触之有振水音，全腹按之无力。临床上凡见胸胁苦满, 口苦咽干, 寒热心烦等肝胆郁热证候的同时又有腹满便塘,纳呆不食等脾胃虚寒表现者, 均可选用本方治疗。刘渡舟教授常用本方和治疗慢性肝炎、肝硬化等，屡有卓效。

（六）柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤乃小柴胡汤用半量加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝各一两半、大黄二两组成。在《伤寒论》第107条原用于治疗“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。是外感病下之不解，阳气受伤而邪热内结，神失守舍，所以治疗一方面仍需用柴胡、黄芩等清解郁热，加大黄泄热开结，一方面用桂枝温阳化气，加龙骨、牡蛎、铅丹等，宁神镇惊。煎服法同样要求“去滓再煎”。

【临床应用】柴胡加龙骨牡蛎汤证腹证, 可见胸胁满闷，按之不舒。临床上凡出现较突出的精神症状，同时具备该方证腹证特点，或有阳气受伤与郁热内结病机同在、心神不敛者，无论心悸、不寐，还是癫、狂、痫证，皆可考虑应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。唯铅丹有毒，临床上可代之以磁石或青礞石等。

【医案举例】

例1.苏某某，男，60岁。住河北省邯郸市联纺路。初诊主诉：咳嗽伴发热9日不退，体温波动在38.5-39.5°C ，发热伴有恶寒，午后尤甚。患者神识恍惚，咳喘有痰难以咳出，心胸满闷，默默不欲饮食，心烦，恶心欲吐，并见口苦、咽干、目眩，小便黄，大便4日未行。西医诊断为“双肺感染”收住急诊科重症监护病房。“三代头孢抗菌素”静点无效。遂请中医会诊。诊查：舌暗红，而苔薄黄而腻，脉弦细而滑数。辨证：此属伤寒三阳合病，少阳郁热不解，累及太阳、阳明系统功能。治法：清解少阳郁热、清宣肺气、清泄邪热。处方：北柴胡12 g、银柴胡12 g、黄芩9 g、清半夏12 g、沙参12 g、炙麻黄9克g、  杏仁9 g、生石膏25 g（先煎）、银花25 g、连翘15 g、薄荷6 g（后下）、桔梗6 g、甘草6 g。3剂。二诊：服药1剂，体温即降至38°C以下，食纳改善，三剂药尽，体温降至正常，诸证好转，大便通畅，唯仍诉咳嗽、痰粘。改投清肺化痰止嗽之剂。处方：炙麻黄9 g、杏仁9 g、生石膏25g（先煎）、桑叶9 g、菊花9g、蝉衣9 g、僵蚕9 g、连翘9 g、前胡12 g、炙杷叶12g、桔梗6 g、甘草6 g。五剂，另用鲜竹沥水60ml兑服。调治1周后，痊愈出院。2003年4月死于贲门癌（《伤寒论与中医现代临床》））。 

例2.杨某某，女，35岁。北京市左家庄房管所工人。初诊日期：2000年6月22日。主因胁痛3日来诊。患者体形肥胖， 两胁痛，伴见胸闷背痛，胃中嘈杂，脘腹胀满，进食后尤甚，平素食欲亢盛，喜食肥甘，口苦咽干，大便偏干，B超示：胆囊结石。西医诊断为肥胖症，并胆石症。查舌暗红，苔腻，脉沉实。中医辨证为肝胃不和，气血不和，湿热积滞，气机不畅，治拟疏肝和胃，泄热通腑，祛湿解毒，理气活血，方用大柴胡汤化裁：柴胡12 g、黄芩9g、枳壳12g、木香9 g、赤白芍各25g、炙甘草6g、大黄9 g、虎杖15 g、郁金15 g、金钱草30 g、内金12 g、吴茱萸3 g、黄连3 g、灵仙15 g、秦艽12 g，并嘱其控制饮食、尤当禁食肥腻，适当运动，保持心情舒畅。2000年6月29日复诊，服药7剂，胁痛背痛、胃脘嘈杂诸症消失，自述精神好，原方去吴茱萸、黄连，继续服中药治疗。1月后，复查B超示：胆囊结石消失，体重减轻6Kg，腹围减少2cm。自述四肢轻灵，腹无胀满。遂改用加味逍遥丸，巩固疗效（《内分泌代谢病中西医诊治》）。

例3. 张某，女，36岁。北京市顺义区天竺镇一中年妇女。患类风湿性关节，双手关节肿胀、疼痛，晨僵，胃中不舒，腰痛 , 每于阴雨天加重，口苦咽干、目眩，微恶风寒, 四肢疼烦 , 舌暗红苔薄黄，脉沉细弦。辨证为外感寒湿，而内有郁热，治拟散寒祛风，清解郁热，方用柴胡桂枝汤加鸡血藤25 g、络石藤25 g、青风藤25 g、忍冬藤25 g。7剂，双手关节疼痛减轻，肿胀渐消，继服14剂，四肢烦痛大减，腰痛也减。原方出入坚持服药两月余，病归平稳（《伤寒论与中医现代临床》）。

例4.梁某某, 男 ,32岁。慢性迁延型肝炎两年。患者右胁疼痛引及后背, 纳呆不思饮食, 腹部胀满, 大便稀溏日行 3－4 次, 身体消瘦, 上肢前臂麻木, 手足经常厥冷不温, 舌淡苔薄白，脉见弦缓。……化验肝功功能异常，曾屡用中西药治疗而不效。余视其前服之方尽为清肝舒肝之品。此乃肝郁脾虚之证, 治当舒肝温牌。遂处: 柴胡 10 g、黄芩 10 g、桂枝 10 g、炮姜 10 g、天花粉 10 g、牡蛎15 g（先煎）、炙甘草 6 g。上药服 4 剂, 腹胀及右肋疼痛明显减轻, 便溏亦有所好转, 又以上方加炒山药 12 g, 共服 20 余剂, 诸症消失。化验除 HBsAg 仍阳性外, 其余皆转为阴性（《古方妙用》）。