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群里的各位朋友、各位同道、各位老师、各位前辈，大家晚上好。上次我讲的是太阳上篇最后的两条，这次我们接着太阳中篇的葛根汤开始学习。
麻黄汤的这个条文大家都比较熟悉，下面讲个医案吧。 曹颖甫《经方实验录》有个治他夫人的医案。他说若华之母，其实就是他的夫人。曹颖甫在这个医案用了三次麻黄汤都没有发出汗。原案里有目赤口角生疮，一般认为是兼有热证，说曹颖甫先生认证不对。 其实我不这么认为，用经方就是要抓主证，临床上跟教材不同，并不是风寒就没有一点热象。她脉浮紧无汗，这就是主证。她为什么没有出汗呢?你会发现他的麻黄汤用法没有按照原方的比例。 大家知道麻黄汤的比例，麻三桂二甘草一，是3：2：1的比例，杏仁72枚的量在麻黄桂枝之间，重量大概是20到30多克。曹颖甫先生在治他夫人的时候，麻黄桂枝是等量的，所以发汗效果不好可能与此有关。 这个医案里连服3剂麻黄汤不发汗，最后碰到章次公，麻黄用到了5钱，加量了才出的汗。出汗之后，后来又变成了调胃承气汤证，治了一个月才治好。 这个医案很精彩，前面的麻黄汤没有按照比例开，是有点瑕疵，但后来的转换转的很漂亮。为啥要转？他当时出现了口渴、烦渴、脉洪大，为啥不用白虎汤而直接用调胃承气汤呢？ 大家如果仔细看他的医案的话，还有一个蒸蒸发热的症状。这个蒸蒸发热，《伤寒论》里面原文，调胃承气汤主之，所以在这个时候曹颖甫用得很精当。 这个医案我和很多朋友交流过，很多人认为曹颖甫治疗得不对。因为我们很多人都认为经方是一剂知、两剂已的。其实如果真的遇到普通感冒，用经方确实可以一剂知、两剂已，但是有的时候遇到大病就不一定了。 你仔细想一想曹颖甫夫人的这个情况：高热，最后出现了这个症状，也许是西医说的肠伤寒。如果是这个肠伤寒的话，正常要烧2-3周，最后肠出血是要死人的。所以曹先生这么治疗，有这个效果，应该还是不错的。如果我们把它当成风寒感冒的话，这个治疗一个月，那就很过分了。所以是怎么看的问题。 其实我很怕经方的朋友说“一剂知，两剂已”这句话。如果你总告诉大家我是一剂知，两剂已，那就会把自己搞得很被动。小病的话可以，大病的话就是对证也不可能一下子治愈，哪里有那么简单。 另外，关于这个桂枝，我多说一点。可以说从95年到最近，凡是经方里面用到桂的地方，我基本用的都是肉桂，临床效果也不错。不过现在受我师父的影响，我是分开来用的，开太阳的时候用桂枝，开太阴为主的时候用肉桂。这个跟大家说明一下。 我们讲完麻黄汤，前面的老师也讲过了桂枝汤、麻黄桂枝各半汤，现在再讲葛根汤就比较顺了。这个葛根汤原方葛根是4两，麻黄略多一点。 我有一个朋友徐汝奇老师，他喜欢用葛根汤，而且葛根的量特别大，用到100-200g，我觉得没有必要那么大，因为4两我们按照1两15g算也就60g，按照1两10g算也就40g，没必要用到200-300g那么大。 葛根汤的煮法是先煮麻黄葛根，减2升，去沫之后再煮别的药物。我们临床大部分都没有这么煮，我也没有这么煮过。其实如果麻黄小于30g，葛根小于60g的话，它的沫是不会太多的，就可以不去沫，直接煮就可以。 如果你量大，麻黄超过30，葛根甚至100-200g的话，那煎起来沫就比较多了，如果那样还是去沫比较好，不然的话会溢锅的。过去基层是烧柴火甚至用煤气炉的，火比较旺的，我们现在改成用电煲的话，它的温度没有这么高，耗水也没有这么多，可能就不会出现沫多这个情况。 这个葛根汤的项背强几几（shu shu），有的念强ji ji，是葛根汤的一个特异症状。葛根汤是桂枝汤的基础加的，它不是麻黄汤加了葛根，而是桂枝汤加了麻黄、葛根，是这么来的。古代一些医家弄错了，理解成麻黄汤加葛根，那是不对的。 关于葛根这个药，本经说它甘平，主治消渴大热，起阴气。我觉得我们还是要从本经上来理解伤寒里的药，对于后世的药理的讲法可以作为参考，不能作为唯一、作为究竟。像吴雄志先生提到葛根汤强调它里面含有雌激素，这个我们不否认，而且早年黄老师有个学生用葛根汤治疗痤疮，无意中发现葛根汤对痛经很好，后来他还把葛根汤治疗痛经做一个课题来研究。如果解释痛经，用雌激素来解释就非常的恰当，但是你要用雌激素来解释所有的症状就解释不通。比如说抽风、项背强几几、脑出血、中风这些不一定用雌激素能解释，而用起阴气、主消渴来解释会更全面一些。 关于这个起阴气怎么来理解呢？卢之颐和邹澍有一个共同的解释，他们结合内经运气学说 “阳明之上，燥气治之，中见太阴”解释。怎么理解呢？阳明是以燥邪为主，它中见太阴，这个太阴是生理太阴而不是病理的太阴，这个生理性太阴是阴精，或者叫阴液。这样就跟这个起阴气合上了，他们都是从这个角度来理解葛根的，“阳明之上，燥气治之，中见太阴”，它是养阴护阴的药，古人叫起阴气。 我们还要把葛根的主消渴跟瓜蒌根相鉴别。瓜蒌根也主消渴，它们的区别是啥？邹澍有个解释是说虽然它们都是根，但是葛根是散而为谷，瓜蒌是聚而为瓜，一个以散为主，一个以聚为主，这是它们的不同。从味来讲，瓜蒌根苦味很重，不亚于黄连，所以是酸苦入阴的，而葛根味甘是辛甘化阳的。邹澍先生是从这两个角度来区别的。 再一个这个葛根主消渴、治阳明经热还应该跟石膏相鉴别。石膏也主消渴，但是清热力量更大一点。而且一个是金石，一个是草木，草木生发之气厚，金石萧杀之气重，所以石膏的清热力量要比葛根大一点，这是石膏和葛根的区别。石膏是作为阳明经的正药，葛根虽说也入阳明经，但还兼太阳，有走表的作用，不是纯阳明的药。 关于葛根汤的应用，举两个案例。 1 大家知道，葛根汤在伤寒里治疗颈背强几几，在金匮里它是治疗刚痉、无汗，有点像破伤风之类抽搐的病。在外台、千金里面它还治疗中风，也就是脑出血、脑血管疾病，里面有一个方子是葛根用了八两，也是在麻桂剂上加减得来的，具体方名我也记不太清了，大家可以查一下。徐汝奇老师就是用葛根汤来治疗脑血管病，大剂量的运用，我们现在这个提取出来的葛根素也是治疗脑血管病的。葛根汤治疗高血压效果也不错，这也是徐老师的经验。当年我跟他学习，回去以后进了100公斤葛根，当时的用量是30-60g。我的老岳父八十岁时，当时血压高，没什么特殊的症状，我给他用葛根汤的原方加怀牛膝，用了一个月后血压就正常了，而且观察半年到一年都没有再升高。所以葛根汤对有些高血压效果是很好的。不过这个病例后来还是又复发了，总体是这么个情况。 2 我还用葛根汤合桂枝茯苓丸治了一个比较特殊的情况，一个继发性癫痫。这是一个小伙子，30岁左右还没结婚，因为三年前车祸做了脑部手术，当时啥事都没有，但过了三年突然抽风抽得很厉害，把舌头都咬烂了，而且是半个月发一次，连发了几次。在医院做检查也没有什么阳性体征。当时我问他的情况，一个是喜欢冷饮，一个是比较喜欢熬夜。当时的脉象也有太阳的迹象，寸浮过寸这种太阳脉的迹象。当时他的前胸后背有很多紫疙瘩，不是粉刺，是小包，前胸后背有很多。 我给他开的是葛根汤合桂枝茯苓丸，又加了两味药：血余炭和露蜂房，本经里这两个是治抽风的药。他用这个方子用了一到两个月，抽搐没有发作过，而且前胸后背那些紫疙瘩全部都下去了。这就是歪打正着，本来是治抽风，没想治紫疙瘩，但紫疙瘩也消得很彻底。这个病人一两年后又复发过一次，我还是继续给他治疗，到现在再没发过，治的算是比较理想的。 下一条：“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”在这里，葛根汤是治疗腹泻下利的。关于这个太阳阳明合病，太阳阳明怎么合的呢？大家知道，陆渊雷在《伤寒论今释》中讲过这个问题，他说张仲景提的合病并病症状反而很简单，有的症状很复杂反而不说是合病并病，为啥呢？他不理解。 根据我初步研究，也不太成熟，我认为合病并病的称呼，张仲景不是从方证的角度来谈的，不是说症状复杂，有太阳病有阳明病就叫合病。合病并病是从病位来看的，就是通过方证以外的方法发现有两经同病的就叫合病或者并病。合病是两经同时发病，叫合病。一经发病没好快好，另一经也发病，这是并病。不是从方证症状上来说合病并病的，这是我初步的研究，给大家分享一下。 像这一条，太阳阳明合病，就一个下利，症状并没有那么复杂，而且治疗用葛根汤，说葛根就是属阳明也有点牵强。所以合病并病的概念，张仲景不是从方证和症状的角度来谈的，是从病位的角度来谈的，这样就好理解。 关于葛根汤治下利，喻嘉言有个医案，应该没问题。但是我们徐汝奇老师，他超量用，葛根用到100--200克时，反而这个方子可以导致患者的腹泻。讲到这条正好说一下，如果葛根用量特别大，100克以上的话反而导致腹泻。 下一条：“不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”呕加半夏，这是最常用的一个加减，这没什么疑问。 下一条，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”首先，这里的脉促有两种解释，按《脉经》的解释，脉促是数中一止，跳得比较快而有间歇。但我发现胡希恕老前辈不是这么理解的，他理解是寸脉浮叫促脉。如果以寸脉浮为促脉的话，这个表未解就好解释了。 其实我在临床观察，不但是寸脉浮，而且是寸浮过寸，叫脉促。寸浮过寸，超过我们的腕横纹往上，很多颈椎病、中风、鼻炎、咽炎、头痛、失眠等等，都会出现这个脉。 如果葛根汤治下利是偏于风寒，逆流挽舟，以解表来止利的话，这个葛根芩连汤就是我们现在的肠炎，肠道感染，这个方子是治疗肠炎痢疾的一个效果不错的方子。至于它治不治喘，我的观点是不治喘的。 关于葛根，我再阐述一下粉葛和柴葛的区别。我的朋友徐汝奇老师认为柴葛的效果比较好，主张用柴葛不用粉葛。我们查了一些文献，也认为柴葛的有效成分大于粉葛。所以很多人主张用柴葛代替粉葛，粉葛只做为煲汤用、作为药食，治病就用柴葛，这是很多医家的观点。但是我师父他不是这样理解的，他是从性状去理解粉葛和柴葛。柴葛比较硬，不能透膜，粉葛比较松散，容易透膜。 膜的概念，在古人讲是关窍。借助现代医学的观念，血脑屏障是个膜，用柴葛是不容易透过血脑屏障的，用粉葛才能膜里膜外都到。比如我们治疗肠道疾病、消渴，用柴葛是对的，但我们如果想让他走表，入脑，甚至走皮表，要用粉葛。如果你只用柴葛只能到膜内，到不了膜外。古人的膜的概念是关窍，我们可以借助西医血脑屏障的概念理解一下，不一定完全对，但是有这个意思。 补充一下麻黄汤。太极武术讲四正四隅，四正是防守的，四隅是攻击、打人的。用到医学上也是这样。我们的子午卯酉是四正，辰戌丑未是四隅，四正以扶正补养为主，四隅以驱邪为主。一般我们认为，黄连阿胶汤、真武汤，养血阴、扶肾阳，有滋补作用，但麻黄和石膏是驱邪的。过去我也认为麻黄汤是发表的，白虎汤是清热的，没有考虑其滋补和扶正的作用。但现在从四正四隅考虑，四正是扶正为主，不是驱邪为主。 麻黄汤扶正一下不好理解，我们先说白虎汤。白虎汤主要是石膏，大家知道在劳复篇中有竹叶石膏汤，虚羸少气，用了石膏。虚羸是很虚弱，这个时候用石膏，所以这个石膏的扶正作用可以找到依据。 关于麻黄汤，就是发汗驱邪，有没有扶正的作用？我认为是有的。怎么理解麻黄汤发汗后的强壮作用？徐大椿讲过“富强之国可以正威武也”，就是我们体质壮的话，把边疆清扫干净，这有什么不好，这是大快人心的事。可能是我们对药的理解有偏差，古人既然把它定到卯方正位一定有它的道理。 古人的药有多种特性，不是一个。对于麻黄，大青龙是发表的，大家可以理解，但它和其他药配伍的时候不全是发表的。有几个证据：千金里治疗脾极、漏汗不止，这是个虚证，但用越婢汤，用了六两麻黄。日本人还有个越婢汤加术附，治疗脚弱脚气的，温补用的。还有一个饱受争议的方子——麻黄升麻汤，它出现在厥阴篇，也重用麻黄，但并不是太阳篇里的麻黄用法。所以我们对麻黄的理解，不能仅认为就是发表的，否则就是片面的。 今天晚上我就讲这么多吧，谢谢大家！ 本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、胡亚男、丁琼、陈剑城整理 |
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