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导读：李杲在《脾胃论》的“湿热成痿，肺金受邪论”一章中，论述了脾胃湿热导致的痿病及其与肺及肝肾的关系。并提出了清燥汤为治疗方剂，名为清燥，实为先清湿热以清化燥的根源。对湿热致痿的机理和治法做出了精辟的论述，很好的发挥了“治痿独取阳明”的思想。 痿病是肌肉萎缩、四肢不能随意运动的疾病。导致痿病的病因病机很多，湿热痿即是其中一种。《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛张，緛短为拘，弛张为废。”最早提出了湿热致痿的观点。 1.湿热致痿的病因病机 一提到痿，我们更多的是想到虚。湿热之实邪又是如何导致导致痿病的？这体现了中医脏腑传变，虚实转化的特点。脾胃湿热本身不会导致痿病，它是有一个传变的过程的。当湿邪为患的时候，特别是一年的六七月份，正是脾土所主的时令大行，湿邪困阻中焦气机，脾之清阳被郁，导致湿化热弥漫中焦。李杲将这个湿郁化热解释为“子令母实”，即脾湿太盛，导致心火的亢旺。脾湿与心火的交织酝酿为中焦湿热的弥漫，使得大肠的传导功能失司，进而影响到燥金肺脏（肺与大肠相表里）。湿热壅肺，就导致了肺失清肃。 由于肺朝百脉，主治节，从中焦脾胃化生而来的气血津液都输布到肺，所以气血津液的布散都从肺开始。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上输于肺。通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。”可见，若肺失肃降后，脾所运化的精微津液无法正常敷布到全身周身皮毛乃至五脏六腑皆失濡养，即《素问·痿论》所说的“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。 因为肺的敷布作用，决定了肺在痿病的发病中扮演了关键角色。朱丹溪认为“诸痿起于肺热，传入五脏，散为诸症”。肺金受热邪之灼而失于敷布，则下焦寒水无生化之源，源绝则肾亏，金水不能相生，因而骨髓亏虚，出现腰以下痿软瘫痪不能动，行走不正的痿病。同时肾水的不足，又导致火寡于畏而侮所胜，则肺热更甚。金失所养，则木寡于畏而侮所不胜，脾也受肝木的克伐而更加虚弱，气血愈加乏源了。如此一来，五脏皆受牵动，表现出“痿躄喘促、胸满食少、面色白而毛败、头眩体重、身痛肢倦、口渴便秘”的复杂症状。发病从脾胃到肺，伤及肝肾，波及心火；从湿到燥，从实到虚，这就是湿热成痿肺金受邪的病因病机。 2.湿热致痿的治疗 李杲对于湿热痿，用“清燥汤”治疗。名为清燥，其实主要是先治中焦湿热，以消除湿热化燥的根源，则肺、肾气血津液不足的情况就能缓解了。清燥汤的药物组成为补中益气汤加黄连、黄芩、泽泻、猪苓、茯苓、苍术、麦冬、五味子、生地黄。对此方的分析如下： 2.1治痿独取阳明 对于痿病，黄帝内经提出了“治痿独取阳明”的治法。湿热痿的治疗更应该从阳明入手。至于独取阳明的依据，内经主要从两方面解释。一是阳明为气血之海，全身筋脉均赖其所化之营养物质的濡养，所以“阳明主润宗筋”。二是阳明经与冲脉和督脉带脉相连，而冲脉为经脉之海，督带二脉又约束着各条经脉，因而阳明经的充盛关系到全身的气血盛衰；而我还认为，从脏腑与五行的角度讲，所谓的独取阳明，不应仅限于阳明胃，也包含了太阴脾。当补脾胃而使之充盛，就能达到培土生金，肺气充盛的目的。如此一来，从中焦所出的气血津液，就能正常的经由肺而敷布到全身，这也是独取阳明而治痿的原因之一。 清燥汤“独取阳明”之法，可用甘温益气、升阳除湿、甘寒泻火三法来概括。李杲的《内外伤辨惑·饮食劳倦论》云：“内伤不足之病…补其中，生其阳，甘寒以泄其火则愈”清燥汤中，黄连和黄柏清中焦湿热；茯苓、泽泻、猪苓渗湿；苍术、白术健脾燥湿；黄芪、人参和炙甘草补中益气以御外湿。特别是黄芪，补脾而宜肺气，是李杲最常使用的培土生金、脾肺兼治的药物；同时，又用生麻、柴胡以生清阳，清阳得以生发，则湿邪不能郁闭气机而化热。以上药物既清中焦湿热，又含有补中益气汤的结构，使脾胃强而断绝了湿热化生之源，具有攻补兼施，升清降浊的特点。特别是他的益气升阳的治法，是非常值得我们学习的。 2.2治本也要治标 但需要注意的是，所谓的“独取阳明'，并不是说只治疗阳明经或中焦脾胃的意思，而是强调以阳明为着眼点，兼治它处，如同《素问·痿论》云：“各补其荥而通其俞，调其虚实，合其顺逆。”湿热痿的发病虽根源于脾胃，但又与肺和肝肾相关。当热邪已经灼伤肺阴，下焦肝肾也因此而气血津液匮乏时，因为“远水解不了近渴”，仅清中焦湿热、实阳明中土，或企图间接的培土生金是不够全面的，还是要标本兼顾才行。因而此方又用人参、麦冬、五味子养肺阴，当归、生地益血，滋水源以保肝肾，使湿热除而阴血、津液亦能速救。如此一来肺主治节的功能才能恢复，气血津液得以输布，肝肾得养，筋骨得润。 总体来看，清燥汤既有升麻、柴胡以生清，又有泽泻、猪苓、茯苓降浊。含二妙散（黄柏、苍术），是治痿证的要药。有生脉散（人参、五味子、麦冬），是保肺生津的妙方，特别是含有补中益气汤的构架，很能体现李杲这一补土派的学术特点。喻嘉言赞此方曰：“燥与湿相反者也，方名清燥，而以祛湿为首务，非东垣具过人之识不及此矣”（《医方集解》）。 结语 对于湿热成痿的治疗，体现出李杲多脏腑、多层次分析发病机理的严谨思想。正如他在脾胃盛衰论中所说的：“发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之”。我们临床治疗中应该全面考虑到心、肝、肺、肾的有余与不足及其相互关系，或补或泄，但一定要抓住脾胃这个重点，灵活的运用甘温益气、升阳除湿、甘寒泻火的治法。倘若见到下肢痿软而仅补肝肾，见到肺燥却将脾胃湿邪置之一边，徒用养阴润肺之药，那就有失中医辨证论治的思想了。 在各大应用商店搜索“中医智库”即可下载。 查找微信公众号“zk120”关注我们。 |
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