|
抑酸剂是ICU中开具最频繁的超说明书用药处方，而预防应激性溃疡是其最常见的适应证。大多数国家质子泵抑制剂的使用比组胺2受体拮抗剂的使用更为频繁，而这其中质子泵抑制剂的首选是泮托拉唑。ICU中75%的患者会应用抑酸剂，其对应激性溃疡进行预防所开具处方的适应证有很大差异，不当用药似乎很常见。根据美国2014年的一项调查，问卷回复者的统计数据表明平均90%的ICU患者都会对应激性溃疡予以预防性用药，而最近另一项调查得出的结论是大约22%被开具了应激性溃疡预防用药处方的的患者并不符合应激性溃疡预防用药的标准。Farley等人最近的研究报道称63%从一入ICU就开始使用抑酸剂的患者在转出ICU时仍在使用抑酸剂，39%的患者甚至在出院时仍在不合理地使用抑酸剂。除了增加患者的医疗费用外，持续使用抑酸剂可能增加药物相互作用的风险和长期应用所产生的副作用。多年来的随机对照试验致力于为使用质子泵抑制剂或者组胺2受体拮抗剂预防应激性溃疡与安慰剂组及无预防组能带来临床或益提供证据。2014年一项基于荟萃分析以及临床试验时间序列分析的系统评价对现有的证据进行了评价。该系统评价共纳入20项了对比组胺2受体拮抗剂（n=20)或者质子泵抑制剂(n=2)与安慰剂组及无预防组预防应激性溃疡疗效的研究。所有纳入研究的偏倚风险均较高，而且其随机错误（通过临床试验时间序列分析评价）发生的风险也较高。在最长的随访期内，使用经典的荟萃分析和临床试验时间序列分析并未发现各组全因死亡率有显著的统计学差异。尽管经典荟萃分析表明安慰剂组及无预防用药组消化道出血的风险会有所增加，但临床试验时间序列分析强调结果不真实的可能性很高（由于重复测量产生随机误差），因为累计样本量仅为要求样本量的22%。因此，该研究得出的结论是支持应激性溃疡预防用药证据的数量和质量均不足。同时也有几项随机对照试验以及荟萃分析对质子泵抑制剂与组胺2受体拮抗剂应激性溃疡的预防效应进行了比较。Akhazzani等人最近的荟萃分析发现与组胺2受体拮抗剂相比，质子泵抑制剂减少有临床意义及显性的消化道出血发生的效果更佳。然而，由于没有证据表明质子泵抑制剂或组胺2受体拮抗剂预防应激性溃疡的效果优于安慰剂，这一发现的临床相关性遭到了质疑。2014年，一项观察性研究对35312名应用质子泵抑制剂或者组胺2受体拮抗剂并正在接受机械通气的成年患者进行了评估，研究发现与使用组胺2受体拮抗剂的患者相比，接受质子泵抑制剂的患者发生肺炎的风险升高。然而，之前对评价接受应激性溃疡预防用药院内肺部感染风险的随机对照试验所进行的系统评价并不支持上述发现。最近一项系统评价对将质子泵抑制剂或者组胺2受体拮抗剂与安慰剂或者未预防应激性溃疡组的患者进行对比的随机对照试验进行了比较，研究并未发现使用质子泵抑制剂与组胺2受体拮抗剂患者发生肺炎的风险有统计学差异。而重要的是，使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡与使用安慰剂组的比较仅在非常有限数量的患者中进行，研究的偏倚风险很高，因此对应激性溃疡预防用药所带来的进行阐释难度很大。难辨梭状芽孢杆菌感染与危重症患者的死亡率增加及ICU住院时间延长有关。由于胃酸对抵抗感染有保护作用，因此研究人员推荐使用抑酸剂可能会增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险。目前没有随机对照试验对ICU危重病患者中使用质子泵抑制剂或者组胺2受体拮抗剂与难辨梭状芽胞杆菌感染相关性进行评估。最近发表的一项针对危重病患者的观察性研究评价了使用抑酸剂与不良临床结局之间的相关性。该研究的作者得出的结论是：对于正在接受机械通气的危重病患者而言，与使用组胺2受体拮抗剂的患者相比，使用质子泵抑制剂者其难辨梭状芽孢杆菌的感染风险更高。该研究除本身是观察性研究外，由于缺乏应激性溃疡预防用药与安慰剂或无预防组比较的数据，其研究的意义有限。在ICU外观察性研究的证据支持难辨梭状芽胞杆菌感染风险在使用抑酸剂患者中升高的假说，由于除预防应激性溃疡以外的其他适应证而使用了抑酸剂患者的累积数据（共纳入39项研究，313000名患者）表明使用质子泵抑制剂患者难辨梭状芽胞杆菌的感染风险增加（比值比1.74，95%可信区间1.47-2.85）。研究表明使用质子泵抑制剂的患者发生心血管事件的风险会升高，而人们也对导致这一现象发生可能的机制展开了研究。有人推测同时使用氯吡格雷和质子泵抑制剂会增加不良心血管事件发生的风险，但目前上缺乏相关的数据。一项纳入了56406名患者的观察性研究发现，使用质子泵抑制剂的非ICU患者心血管事件的发生风险会升高，不论患者是否使用氯吡格雷。然而，由于对危重病患者中质子泵抑制剂与心血管事件发生相关性进行评价的研究证据等级较低，因此对得出结论前尚需要获得更多高质量研究的数据。ICU危重症患者中消化道出血的发生率较低，其对预后意义不明，而应激性溃疡预防用药却很常见。并不是所有的消化道出血由抑酸剂所能预防的疾病所引起，能否通过预防用药防止应激性溃疡出血的发生目前仍然未知。重要的是，应激性溃疡预防用药临床获益与伤害之间的平衡仍然未知，而的确存在这一临床平衡点。由于没有明确的临床获益或伤害的证据，我们不推荐常规应用应激性溃疡预防用药。对应激性溃疡预防用药的临床获益与伤害进行评价的高质量随机对照试验和系统是非常有必要的。 原文链接：https:///cP7pLF6tZmGw3 访问密码 6de4
|
