2016 SIE实践建议：抗利尿激素分泌异常综合征（SIAD）的诊断和管理

2016年4月，意大利内分泌学会(SIE)发布了抗利尿激素分泌异常综合征（SIAD）的诊断和管理建议，抗利尿激素分泌异常综合征是导致低钠血症的主要原因，内容包括了SIAD的病因、诊断、管理以及预后，其结果发表于J Endocrinol Invest，online 9 April 2016，DOI 10.1007/s40618-016-0463-3。

SIAD病因

SIAD的临床和生物特征为正常容量性低钠血症，以及血浆中抗利尿激素（AVP）浓度升高导致的尿浓度异常、自由水排泄减少。然而，抗利尿作用并非总继发于高血浆加压素水平，如肾原性抗利尿不当综合征。

已有报道显示，SIAD的常见病因包括恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病和药物，多数研究表明恶性肿瘤是最常见病因。

SIAD诊断

临床实践中，SIAD的诊断有三个相对独立的关键步骤：

1. 明确正常容量性低钠血症；

2. 排除引发正常血容量的其他原因，特别是继发性肾上腺皮质功能衰竭；

3. 鉴别SIAD的基本病因。

SIAD治疗

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SIAD引发的慢性低钠血症

慢性低钠血症会出现两个临床相关的效应：

1.  极少出现脑水肿引发的刺激性症状；

2.  更易引起渗透性脱髓鞘综合征。

因此，临床上需要仔细考虑慢性低钠血症的治疗决策，并根据多项参数进行积极干预。

1. 明确SIAD病程。对于暂时性SIAD，无需进行特殊治疗。药物引起的SIAD，则需停用致病药物。

2. 治疗的潜在风险。SIAD是蛛网膜下腔出血的常见并发症，临床可能需要循环静脉注射抗生素，但是为防止脑血管痉挛，神经外科医生通常采取液体限制干预。然而，基于大脑刺激性症状的存在，应采用其他治疗方案，而非液体限制。

3. 症状。低钠血症与步态不稳和步履艰难、骨折恶化风险增加、骨质疏松的发展具有相关性，因此治疗可靶向扭转症状和改善生活质量。

4. 并发症的预防。目前还无证据表明，治疗低钠血症可防止并发症，如骨质疏松症或断裂，因此还需进一步研究。

5. 减少死亡率。研究显示，低钠血症会增加SIAD的死亡率，但是并无证据表明，治疗低钠血症可能提高SIAD的生存率。

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液体限制

当前指南一致认为，液体限制是轻度至中度低钠血症的一线疗法，但无相关研究证明其疗效或安全性。相比其他疗法，液体限制具有便宜、易操作、无严重副作用等优点，但是无法维持中期至长期的治疗目标。此外，由于住院患者需要静脉注射抗生素、静脉输液或维持营养管理，因此无法长期进行液体限制。

液体限制具有一定的疗效，但应注意以下几点：

1.  液体限制必须包括所有液体，如静脉注射、汤和水果；

2.  液体限制应限制在500 mL，并小于每日尿量；

3.  许多患者的疗效迟缓或需几天才能达到正常范围；而许多患者无法完全恢复至正常血钠浓度；

4.  钠摄入量必须满足尿钠的损失量。

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地美环素

地美环素能够增加游离水的排出，继而引发肾性尿崩症。其主要副作用包括氮质血症、偶发肾中毒，尤其是肝硬化、肝功能不全以及感光皮疹。在部分国家，地美环素未批准用于治疗SIAD，但多数临床指南将其作为SIAD的二线疗法。

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尿素

目前，尿素并未批准用于治疗SIAD，但它能够增加游离水排出，并降低尿钠排泄，从而提高血钠浓度。副作用包括适应性较差，并可能导致氮质血症的发展。尽管如此，尿素已被欧洲指南推荐为SIAD的二线治疗方法。

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呋塞米＋氯化钠补充

该疗法机理在于，袢利尿剂会诱发尿钠的排泄，而口服氯化钠将补充的肾钠丢失。但至今没有随机对照试验数据能够支持袢利尿剂＋氯化钠的治疗形式。

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加压素受体拮抗剂

加压素受体拮抗剂（vaptans）可治疗因SIAD引起的低钠血症。在美国和欧洲，考尼伐坦可用于治疗心脏衰竭，托伐普坦可作为治疗SIAD的口服剂。研究发现，托伐普坦能够增加血钠浓度，且具有长期有效性。

虽然已有数据证明，vaptans能够有效治疗SIAD，但临床医生仍需要注意，重度低钠血症患者对vaptans的治疗反应。此外，目前仍无强有力数据证据，vaptans是否适用于所有SAID，如轻度至中度低钠血症。

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急性低钠血症

急性低钠血症的临床和疗法均不同于慢性低钠血症，通常表现出神经系统症状，更易发生脑水肿，且具有较高的死亡率和致命并发症。

急性低钠血症的传统治疗方法为采用低剂量3％氯化钠注射，以实现24h后血钠浓度增加至12 mmol/L的治疗目标。然而，渗透性脱髓鞘发展是快速治疗低钠血症的主要危害，并可能发生酗酒或营养不良。因此，临床应谨慎监测血钠浓度，确保及时纠正。

SIAD预后

已有证据表明，低钠血症与死亡率及发病率具有一定的相关性。因此，需要适当的前瞻性研究来检验低钠血症治疗对死亡率的价值。

SIAD预后的研究数据相对较少，因此无法确定有效方案。研究发现，患者的长期生存率依赖于SIAD病因，恶性肿瘤是较高死亡率的主要因素。此外，低钠血症可独立影响SIAD预后。然而，仍需要进一步的前瞻性研究。

总结

近年来，越来越多的研究开始关注低钠血症的临床效果。尽管当前将加压素受体拮抗剂作为SIAD的特殊疗法，但是其治疗反应和死亡率仍无法作为SIAD的基本信息。因此，还需相关临床医生进行SIAD的基础科学试验，以提供其证据基础。

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