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临床工作中，经常碰到这种情况。抗利尿不适当综合征（SIAD）患者，血钠110mmol/L左右。我们给他补充0.9%氯化钠（血钠浓度约154mmol/L），按理说补充的钠浓度远高于血钠，应该可以提高血钠水平，但是却发现血钠越补越低。而我们给一个高渗性脱水患者（血钠170mmol/L）同样补充生理盐水，按理说应该会导致血钠的下降，但是第二天复查，却发现该患者血钠反而越来越高。头一种情况（SIAD）你想升高血钠却升不起来，第二种（高渗）你想降低血钠却降不下去。所谓人生不如意常八九，天总是不遂人愿，莫过于是。 为何出现这种情况？究其原因，和血容量以及其继发的尿钠排泄改变有关。SIAD时，由于抗利尿激素（ADH）分泌增多致使容量扩张（水排出减少），从而导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被抑制，继而肾脏保钠作用严重受损，大量尿钠排出而发生低血钠。这个时候的尿钠往往会高于血钠。举个例子，假设⼀例SIAD患者的血钠浓度为110mmol/L，尿钠为300mmol/L，如给予1000mL的0.9%生理盐水(包含钠离子154mmol/L)，则血钠浓度最初会升高（因生理盐水的钠浓度高于血浆）。然而，输注的154mmol钠将会被全部排出(因为SIAD患者的RAAS受抑，尿钠浓度高)，但只排出500ml水(排出尿钠浓度为300mmol/L，排出154mmol钠时需排出水为154/300*1000≈500ml)，导致了500ml水的潴留，进一步加重了血液稀释和低钠血症。而高渗性脱水中晚期时，由于血容量降低，会激活RAAS，从而导致肾脏保钠效应的加强，很可能导致尿钠远低于0.9%氯化钠的154mmol/L。这时候补充生理盐水，按上述公式计算的话，假设尿钠为90mmol/L，那么补充1000ml的0.9%氯化钠，如果排出154mmol的钠，则需要排水分154/90*1000≈1700ml，进而导致多排了700ml的水，血液进一步浓缩和血钠进一步升高。我们有时候甚至会考虑使用醋酸去氨加压素之类的药物来减少这类患者的尿量，结果却只是南辕北辙而已。 虽然天不遂人愿，但人定胜天。只要仔细想想，我们就明白怎么样才扭转乾坤：按照尿钠水平确定补钠的浓度。SIAD时如果静脉补钠浓度高于尿钠，血钠就会上升。假设一例SIAD患者的血钠浓度为120mmol/L，尿钠为258mmol/L，如果给予患者1000mL的3%生理盐水(包含钠离子513mmol/L)。输注的513mmol钠将会被全部排出，但会排出2000ml的水(排出尿钠浓度为258mmol/L，排出513mmol钠排出水为513/258*1000≈2000ml)，导致多排出1000ml水，约导致血钠上升5mmol/L。而高渗性脱水的处理原理也大抵如此，没有糖尿病的患者高渗性脱水补液首选为5%的葡萄糖水，因为葡萄糖进入体内后会被代谢掉，从而相当于没有补充氯化钠进入体内，这样补进去的钠（相当于0）显然会低于尿钠，因此就会导致血钠降低和渗透压下降。当然部分循环稳定患者可以考虑补充0.45%氯化钠，但应相当慎重。除此之外，胃肠道的温开水补充不失为一个很好的手段。 所谓的天不遂人愿，有时可能只是因为我们没有窥破天机而已！ |
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