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传统观点认为糖尿病（消渴病）病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，涉及肺、胃、肾等脏腑。从脾胃论治糖尿病虽早有论述，但或从胃火燥热加以论述，或笼统地概以脾胃功能失调。对脾与胃在糖尿病的各自作用，以及糖尿病各个时期脾胃作用尚未作明确阐述。本文试从脾胃分论来初步探讨脾胃在糖尿病各期的各自作用。 1 从脾胃论治糖尿病溯源 脾胃与糖尿病（消渴病）的关系的论述散见于各代医论之中，早在《素问·奇病论》即有:“五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”提出了肥甘厚味，脾不能为胃行精气，内热致消的机制。赵献可《医贯·消渴论》曰:“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴。”近代张锡纯也指出糖尿病是由于“元气不升，大气下陷，脾不散精。”现代流行病学调查发现，糖尿病患者很大部分有疲乏、多食口干、大便不畅等症状，提示了脾虚、胃热在糖尿病形成的重要作用。现代研究也认识到了脾胃与糖尿病的关系，如熊曼琪等较早提出了脾虚是糖尿病的重要病机，并从体质、饮食、情志及误治等损伤脾气而致消渴进行了分析。潘善余认为，脾气虚弱是糖尿病的病机关键。刘承琴认为脾虚湿盛是胰岛素抵抗的病理基础，痰浊瘀血是胰岛素抵抗的病理产物。 综上所述，脾胃与糖尿病的关系已被认识，但多以脾胃虚弱作为主因，脾失健运而致水谷精微不得输布，五脏不得滋养，津不上乘则肺生燥热，消渴由生。这种认识突出了脾虚在糖尿病发生发展的作用，但于认识上仍不能完全摆脱传统阴虚燥热论的束缚。特别是模糊了脾胃两脏器在糖尿病发生发展的各自作用，把脾胃两脏器的不同功能笼统地视为脾胃虚弱。 脾胃功能在生理和病理上均有不同。生理状况下，胃主受纳；脾主运化，为胃行其津液，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布。正如《内经·经脉别论第二十一》所言: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”病理情况下脾虚主要表现为脾气、脾阳之虚弱，具体体现在脾运化升清功能的失常，故不能为胃行气散精，水谷精微不能输布四肢百骸；胃之功能失调则表现为受纳异常，有虚实之分，实则多食易饥，甚则生火化热；虚则胃纳不佳，饮食无味。故脾胃功能失调不能简单地概以脾胃虚弱。病理状态下，在同一个体，脾虚与胃实可能同时存在。 从糖尿病病程演变来看，有几个看似矛盾的症状特点，一是先肥胖后渐消瘦。糖尿病早期(尤其是IGT期)多有肥胖，但随着病情的发展患者往往体重减轻而消瘦；再就是食欲佳，进食多而反消瘦。若单以脾胃虚弱论，脾胃虚当是纳食不佳，大便溏，何反以见多食易饥，大便硬结等胃实有热之征。尚且单以脾胃虚也难以解释糖尿病先肥胖后消瘦的动态过程。我们认为糖尿病同时存在脾虚、胃实(热)这一矛盾病理机制。糖尿病看似矛盾的症状，即是脾虚、胃实(热)这一矛盾病理消长的结果。 糖尿病早期(包括IGT)即存在脾虚、胃实(热)。胃强多食，但尚不致于食积化火之境地，故无明显多食易饥，多渴多饮之症；脾气虚弱，但尚能为胃“散精、行津液”，故多食而肥胖。此期脾胃功能间的平衡尚未打破，而以脾气虚弱，胃实尚未化火为特点。肥胖是此期的临床表现。对于肥胖与糖尿病的关系，现代医学进展提示，脂肪代谢异常是糖代谢紊乱的驱动因素。中医理论关于消渴与肥胖的关系，《内经》有“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。并认识到脾虚是消渴、肥胖的共同病理机制，肥胖症是糖尿病的早期表现。 糖尿病期，食积胃中，胃中积热化火，胃强已转为胃中实火。胃火盛则消谷善饥，口干多饮；贼火耗气，脾不堪负荷，脾虚益甚，不能为胃“散精、行津液”，脾胃功失调，故受纳虽多而脾虚水谷精微不得输布，四肢百骸五脏不得滋养，故日渐消瘦，患者由肥而瘦，出现典型的“三多一少症”。此期以胃火盛，脾虚益甚，脾胃功失调为病机特点。 如未作治疗，病情发展，则胃火益甚，耗伤津液，脾气虚弱，津液不能输布，五脏无以滋养，阴虚燥热由此而生，津伤热燥间杂淤血、痰浊而变生百症。此期以脾虚燥热，多脏腑受累，百症由生为特点。 综上所述，脾虚胃强（胃热）贯穿糖尿病的各个时期，对糖尿病的发生发展起着重要的作用。临床上我们根据这一理论假设，提出糖尿病治疗以扶脾抑胃为主，白虎人参汤加减，依据脾虚胃强矛盾之主次，兼顾病程之分期，或健脾或泻胃。前期、早期以健脾为主，泻胃为辅。中期以清泻胃火为主辅以健脾，后期以脾胃兼顾，滋阴润燥，辩证施治，取得了较好的疗效。 |
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