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双联抗血小板治疗（DAPT）是经皮冠状动脉介入（PCI）后药物治疗的基石，可显著改善患者的临床预后，并降低主要不良心血管事件，但是消化道出血的发生率也明显增加。2016中国医师协会心血管内科医师分会年会暨2016东北国际心血管病论坛（CCCP＆NCF 2016）上，北京大学第三医院郭丽君教授对如何预防和处理PCI合并消化道出血进行了着重讲解。 1. 阿司匹林 阿司匹林可直接作用于胃黏膜，促进白三烯等细胞毒性物质释放，损伤胃黏膜。而且，阿司匹林会抑制前列腺素合成，导致胃部血流量、胃黏液和HCO3-合成减少，从而削弱了胃黏膜的保护作用。另外，如果患者合并有幽门杆菌感染，也会使胃黏膜损伤。 2.氯吡格雷 氯吡格雷作为非竞争性血小板二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，降低血小板源性生成因子释放。同时，还会降低血管内皮生长因子合成，最终导致新生血管形成减少，胃肠黏膜损伤修复受阻，消化道损伤加剧、出血。 1. 消化道出血的风险评估 评估患者的缺血风险及出血风险，可使用GRACE评分、TIMI评分、CRUCADE评分等。 影响消化道出血风险的因素包括：既往消化道出血病史及消化性溃疡病史，基础贫血，激素、抗凝药、NSAIDs药物应用史，幽门螺旋杆菌阴性感染，年龄，性别，PCI策略，以及既往心血管病史等。 2. 消化道出血的预防 应用抗血小板药物剂量和疗程的原则是：低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）应用，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，无论采用药物治疗、介入治疗或CABG治疗策略，均推荐DAPT至少12个月；出血高危患者，可减至6个月。对于稳定性冠心病PCI术后患者，应用第二代药物支架，推荐DAPT至少6个月，出血风险高可减至3个月。 1. 一般处理 大部分出血可以成功处理，但处理手段大多是经验性的，缺乏循证医学证据。应注意根据病情变化随时调整，如质子泵抑制剂（PPI）的使用、局部治疗或镜下处理出血、禁食或流食等。另外，严格掌握输血的适应证，对血流动力学稳定、红细胞压积＞25%或血红蛋白＞80 g/L的患者，可暂时不输血。 2. 中断抗血小板治疗 如果必须停药（血红蛋白丢失过多或活动性出血），需要权衡出血和缺血风险。PCI术后2周内尽量避免停用抗血小板治疗；威胁生命、必须停用DAPT时，时间应尽可能短（最长时间5~7天）。对反复高危出血或消化道病变严重者，停药时间可能需要延长至1个月，甚至更长。 3. 内窥镜检查和治疗 对于消化道大量出血的患者，早期内镜检查可减少住院时间及外科手术几率。有研究显示，对心肌梗死患者行急诊内镜，并不显著增加不良事件发生率。内镜下止血治疗，主要包括局部注射、电凝等。 4. 抗血小板药物恢复及时程 对于已经控制的消化道出血，若观察24小时以上无活动性出血证据，可尽快恢复阿司匹林联合PPI治疗。目前，不主张应用氯吡格雷替代阿司匹林。对高缺血风险患者，观察5~7天无出血，可考虑DAPT。建议长期随访，监测患者消化道症状及大便性状。应尽量缩短DAPT时程。 郭丽君教授最后总结道，PCI合并消化道出血的预防，首先应平衡缺血、出血风险，筛查PCI获益患者。对高出血风险的稳定性缺血性心脏病患者，术前应明确消化道疾病状态，并进行治疗，同时试验性DAPT一周。已有出血的患者尽量延迟PCI；必须PCI的ACS患者，应选择新一代药物洗脱支架（DES），并要求技术达到精准；术后不继续使用肝素等。所有PCI患者，可在术前预防性给予PPI和或H2受体拮抗剂（H2RA）。 |
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