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2014年，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）发布了对2012年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南的更新，欧洲心脏病学会（ESC）于2011年发布了最新的NSTE-ACS患者管理指南。昨日，介绍了两指南关于抗血小板治疗的异同，本文着重介绍抗凝治疗及抗血小板和抗凝长期联合治疗建议的异同。 无论是何种初始治疗策略，所有NSTE-ACS患者（在无绝对禁忌证的情况下）均应在入院时接受肠道外抗凝治疗，及最佳的口服抗血小板药物。虽然有一些肠道外抗凝药物已被证实可用于临床，但指南的建议却大不相同。 荟萃分析显示，低分子量肝素（LMWH；如，依诺肝素）与普通肝素（UFH）比较，两者的30天死亡率无显著差异。但是，与UFH组相比，依诺肝素组（1 mg/kg皮下注射，每日两次）30天死亡或心肌梗死的复合终点事件显著减少。随机分组后，7天的严重出血或输血无显著差异。此外，多达15%的UFH治疗组患者发生肝素诱导的血小板减少症，而LMWH治疗组较少。依诺肝素在有效性和安全性方面，可能优于UFH，虽然两者在指南中同为I类建议，但证据水平不同（LMWH LOE A；UFH LOE B）。 由于磺达肝癸钠良好的疗效安全性，ESC指南推荐优先使用（COR I，LOE A）。当磺达肝癸钠不可用时，推荐依诺肝素（COR I，LOE B）。OASIS-5试验显示，皮下注射磺达肝癸钠2.5 mg每日一次，在复合缺血终点方面不劣于依诺肝素，且严重出血事件更少。但是，磺达肝癸钠组在PCI期间观察到更多的导管相关性血栓形成。ACC/AHA指南认为选择磺达肝癸钠是合理的（COR I，LOE B）。两份指南均建议，住院期间或直至行PCI，应持续给予依诺肝素和磺达肝癸钠。 AHA/ACC指南建议给予UFH 48小时或直至行PCI（COR I，LOE B），ESC指南建议当磺达肝癸钠或依诺肝素不可用时，给予UFH（COR I，LOE C）。AHA/ACC指南建议UFH初始负荷剂量为60 IU/kg（最大4000 IU），而ESC指南建议UFH初始负荷剂量为60-70 IU/kg（最大5000 IU）。 比伐卢定同样可用于NSTE-ACS患者的初始管理。目前指南建议，比伐卢定只能初始用于行早期介入策略的NSTE-ACS患者，尤其是高出血风险患者（AHA/ACC，COR I，LOE B；ESC，COR I，LOE B）。比伐卢定应持续应用至冠脉造影，应考虑临时应用GP IIb/IIIa受体抑制剂。 基于患者入院的初始药物应用状况，及缺血和出血风险评估，选择PCI期间的抗凝药物是合理的。若患者最初应用磺达肝癸钠，在PCI术前或期间应加用UFH（AHA/ACC建议比伐卢定），以防导管相关性血栓形成（AHA/ACC，COR I，LOB B；ESC，COR I，LOE B）。对于高出血风险的PCI患者，比伐卢定优于UFH GP IIb/IIIa受体抑制剂（AHA/ACC，COR IIa，LOE B）。基于SYNERGY试验数据，依诺肝素在PCI期间作为初始治疗是合理的（AHA/ACC，COR IIB，LOE B），应避免UFH与LMWH交叉使用（ESC，COR III，LOE B）。 UFH可作为PCI期间抗凝药物的另一种选择，UFH剂量应根据目标活化凝血时间进行调整（AHA/ACC，COR I，LOE C）。 总体来讲，住院NSTE-ACS患者PCI后应停用所有的肠道外抗凝药物，除非另有说明（AHA/ACC，COR I，LOE C；ESC，COR IIa，LOE C）。 大约10%的NSTE-ACS患者由于各种原因需要长期口服抗凝治疗，如心房颤动、静脉血栓栓塞和心脏机械瓣膜等。与华法林单药治疗相比，抗血小板和抗凝联合治疗的双联或三联疗法，出血风险会增加3~4倍。两指南一致认为，应尽量减少三联治疗时间，以降低出血发生率。目前指南认为，用阿司匹林、P2Y12抑制剂和华法林治疗的患者，国际标准化比值（INR）目标为2.0~2.5可能是合理的，虽然尚没有前瞻性试验表明这会减少出血并发症（AHA/ACC，COR IIb，LOE C）。三联治疗的患者，均应使用质子泵抑制剂（PPI），尤其是有消化道出血史的患者（AHA/ACC，COR I，LOE C）。 与应用氯吡格雷的三联治疗相比，阿司匹林、普拉格雷和VKA的三联治疗有较高的出血发生率。但是，目前关于三联治疗用于NSTE-ACS患者的信息很少，包括新型P2Y12抑制剂（替格瑞洛、普拉格雷）或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班），因此，指南并未给出具体建议。 |
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来自： 曹娥江 > 《NSTE-ACS》
