【2016东北会】马依彤：急性冠脉综合征患者出血风险的评估方法及应用价值

作者：马依彤  谢翔　（新疆医科大学第一附属医院）

　　急性冠脉综合症的药物抗栓及介入治疗对再发缺血性心血管事件的发生具有重要的预防作用，但同时也增加了住院患者主要出血事件的风险。严重出血事件明显增加死亡率，因此在临床工作中要采取必要的措施平衡出血及缺血的风险。出血风险评分工具，比如ACUITY 评分及CRUSADE 评分系统等，在临床应用中的价值如何？应用该评分系统是否明显降低患者的出血事件的发生？本文结合近年文献对其临床应用价值进行述评。

一 主要出血事件的定义

　　对于主要出血事件的定义，不同的评分工具有不同的界定。CRUSADE注册研究定义主要出血事件（Major Bleeding）为：主要出血事件包括颅内出血及各部位出血(腹膜后、消化系统、泌尿系统或呼吸系统等部位)致红细胞压积下降≥12％(与最低基线值相比)[1]。ACUITY 评分中将严重出血定义为颅内或眼内出血，需干预的穿刺点出血，直径≥5 cm的血肿，血红蛋白降低≥4 g/dL伴无明显出血点或血红蛋白降低≥3 g/dL伴明显出血点，因出血需再次手术或输血[2]。GRACE评分中将严重出血定义为需输血至少2个单位的浓缩红细胞，出血导致红细胞比容降低大于等于10％或死亡，颅内或硬膜下出血[3]。由于各种评分对重要出血事件的定义不尽相同，因此对于评分的结果可能会产生影响。但目前应用较多的还是CRUSADE评分，因此对于主要出血事件的定义一般参照CRUSADE评分。

二、CRUSADE评分的应用评价

　　2011年欧洲非ST段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）管理指南首推荐了CRUSADE评分用于NSTE-ACS患者院内出血风险的评估[4]。该评分主要基于CRUSADE注册研究的71277例患者的临床数据而建立，并在17857例患者中得到验证。CRUSADE评分包括入院时的8个指标，即：性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容＜36％和肌酐清除率，具体评分见表。根据评分结果分为5个等级：极低危、低危、中危、高危及极高危（表2）。

　　CRUSADE评分最初是作为非ST 段抬高型心肌梗死院内出血的基线风险评估，且该模型可以有效识别接受≥2 种和<2种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。随着CRUSADE出血评分的增加，患者大出血的发生率增加。尽管该评分系统并未包括住院后的治疗，但是研究显示该评分能够一致地鉴别各个治疗亚组。无论患者采取的是何种治疗，均能够鉴别出血风险，因此，CRUSADE评分的临床应用范围已经不限于非ST段抬高的急性冠脉综合征，对于ST段抬高的心肌梗死，以及院内院外的出血都可以应用该评分进行出血风险的评估。

　　Jinatongthai等[5]人报道CRUSADE评分在泰国人群ACS患者出血风险的预测能力。作者通过回顾性队列研究发现，对于ACS患者的出血风险的预测，CRUSADE评分起到满意的预测效果，无论对于不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、和ST段抬高型心肌梗死，其预测能力均较为显著。

　　Abu-Assi[6]等人对西班牙782例NSTEMI患者计算CRUSADE评分，结果显示CRUSADE危险分层和出血事件的发生率呈正相关。对于行抗栓治疗的人群，无论是否接受双联抗栓治疗，CRUSADE评分均有良好的预测出血风险的价值。但对于未接受PCI治疗仅仅接受2种抗栓药物的人群其预测能力商需要进一步评估。

　　国内牛永红等人[7]运用CRUSADE评分系统对非ST段抬高性急性冠脉综合征患者抗栓治疗后的出血风险进行评估，共入选NSTE-ACS患者共245例，对每例患者行CRUSADE评分并进行危险分层，所有患者均服用双重抗血小板药物(阿司匹林与氯吡格雷联用)1年，观察期间的出血发生率。结果发现245例NSTE-ACS患者中共有23例发生主要出血事件，出血发生率为9％，其中消化道出血的发生率最高，占整个出血人群的50％以上，其次为泌尿系统出血，脑出血和肺出血发生率相对较低。随着危险分层级别(CRUSADE评分)增大，出血发生率呈增加趋势，因此，CRUSADE评分系统对于NSTE-ACS患者出院后长期双联抗血小板治疗的出血风险有良好的评估价值。

　　上述研究证实了CRUSADE评分在临床应用中对出血风险评估的价值，正确应用CRUSADE评分可以有效识别出血高危人群，通过合理的干预可以明显改善患者的预后。尽管应用该评分似乎增加了临床医师的工作量，但是对患者充分的评估，有利于制定更加合理，更加安全的诊疗策略，使患者获益。

三、CRUSADE评分和其它评分的比较

　　ACUITY 评分（见表3）和CRUSADE评分是被目前临床公认有效的出血风险评分工具，但其临床应用价值及评估效能之间存在一定的差异。既往认为CRUSADE评分是最好的出血风险评估工具，理由如下：首先，该评分有较多的变量，且各指标的量化指标较ACUITY多。其次，CRUSADE评分基于大样本的观察性注册研究数据，可能结果更加可靠。最近，Correia等[8]对两种出血评分系统进行比较，数据来源于REACS 注册研究，作者连续入选519例非ST段抬高的ACS患者，分别计算ACUITY评分和CRUSADE评分，并观察患者的主要出血事件的发生情况。ACUITY评分表中有7个变量，包括女性、贫血、比伐卢定应用、ASC类型、年龄、肌酐、白细胞计数。而CRUSADE评分包括8个变量 （女性、心衰、糖尿病、外周动脉疾病、红细胞压积、肌酐清除率、心率、收缩压），ACUITY评分>20, 或CRUSADE评分>40定义为出血高危患者。根据ACUITY评分标准，有26％的患者被定义为高危出血患者，而根据CRUSADE评分有48％的患者被定义为高危出血患者。事实上，519例患者中，有31例出血而488例未出血。有330例患者根据CRUSADE评分判为高危组，但经ACUITY评分有200例被判为低危组。有158例患者根据CRUSADE评分判为低危组，但经ACUITY评分有11例被判为高危组。因此，在未出血的这些患者中，判断的准确率ACUITY要好于CRUSADE评分。对于其中31例出血的患者，CRUSAD评分误判为低危组3例。其中的28例出血的患者经CRUSADE评分判为高危，但其中有6例被ACUITY评为低危组。因此，在出血患者中，CRUSADE评分的准确率高于ACUITY评分。但将ACUITY评分和CRUSADE评分同时作为自变量纳入Logistic回归分析时，CRUSADE评分丧失了预测价值，而ACUITY评分仍具有统计学意义。因此作者认为ACUITY评分在预测出血风险的准确性方面优于CRUSADE评分。当然，该结论尚需要进一步的研究来证实。

　　如前所述，不同的出血评分采用的严重出血的定义存在差异，因此在具体评估过程中的预测能力可能存在不同。Ariza-Solé 等人[9]为了比较不同的出血风险评分（CRUSAD, Mehran, ACTION, PMB等评分）在临床实际应用中的价值，入选了1976 例ACS患者，平均年龄62.1 岁，结果显示，主要出血的发生率为CRUSADE评分3.9％ (77/1976); Mehran评分4.8％ (94/1976); ACTION 评分3.9％ (78/1976); BARC 3/5评分2.4％ (48/1976). 和其他几种评分比较，PMB评分具有最好的预测价值，而该评分并未强调主要出血定义的不同。

　　目前关于出血风险评分的工具很多，而且随着研究的进一步深入，可能还会有更多的评分工具出现，但这些新的出血风险的评分的临床应用价值仍需要大样本的临床试验来验证。

四、出血风险评分的临床应用的局限性

　　如前所述，不同的出血评分工具在临床应用中的价值不尽相同。因此任何评分都不是完美的，有其临床应用的局限性。比如，在高龄患者中的应用似乎并不敏感。高龄患者具有特殊的代谢及器官生理功能的减退，因此和常人比较其出血风险可能存在差异。Faustino等人[10]的研究主要观察GRACE评分和CRUSADE评分在高龄（≥80岁）ACS患者中预测住院病死率及主要出血风险的应用价值。研究者纳入了544 例年龄 ≥80 岁的NSTE-ACS患者，结果发现， GRACE 评分对住院病死率的预测有较好的准确性(AUC 0.75, 95％ CI 0.63-0.87, p<0.001), 但是CRUSADE 评分对出血事件的预测能力有限 (AUC 0.51, 95％ CI 0.30-0.63, p=0.942)。可能在该年龄段的患者，CRUSADE评分并不能准确预测患者的出血风险。但由于样本量较小，尚需要进一步的研究来支持。

五、总结与展望

　　强化抗血小板治疗是急性冠脉综合征治疗的基石，尽管能显著降低缺血事件、改善患者预后，但同时却增加了出血事件的风险。因此如何在血栓和出血事件中找到一个平衡点是临床医生面临的重要挑战。目前临床应用的出血风险评估工具在出血风险的评估中具有重要的作用。在2011年欧洲心脏病学会新版指南首次推荐CRUSADE评分用于评估NSTE-ACS患者院内的出血风险。我国的《急性冠脉综合征非血运重建的患者的抗血小板治疗专家共识》也认为该评分系统可作为判断出血的依据。目前的临床应用中也充分证实了该评分的临床应用价值。随着研究的进一步深入，尽管一些新的出血风险评分工具也表现出了特有的优势，但仍然需要大量的临床研究以及在临床实践中来进一步证实。

　　参考文献：略