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在2016年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自解放军总医院老年心内科的李小鹰主任为我们做出了题为”老年难治性心力衰竭“的精彩报告。 心力衰竭人群患病率约为1.5%～2.0%。 65岁以上可达6%～10%，是65岁以上老年人住院的主要原因。 心衰是一种使老年人丧失劳动能力并影响其生活质量的临床综合征，其发生率随着年龄增长而呈指数增加。 对β-肾上腺素药物刺激的反应能力降低； 血管僵硬度随年龄增加； 心室顺应性降低使早期舒张受限； 心血管系统线粒体能量代谢水平改变； 其他系统脏器功能的衰老改变，这些脏器功能受损可直接或间接发展成为心衰。 冠状动脉疾病 高血压性心脏病 心脏瓣膜病 心肌病 感染性心内膜炎 心肌炎 心包疾病 高心输出量性心力衰竭 与年龄相关的舒张功能不全 心肌缺血或梗死 钠摄入过量、液体摄入过量 心律失常：AF/Af , VP, VT/VF, A-VB,SSS 相关疾病: 感染,贫血, 肾功能不全, 肺栓塞，COPD，低氧血症，未控制的高血压 滥用药物: BBC（包括眼科制剂）, CCB, 抗心律失常药, NSAIDs，皮质激素，雌激素，降压药物 心功能Ⅲ - Ⅳ级的心衰患者 经充分治疗（洋地黄、利尿剂、神经激素拮抗剂和血管扩张剂治疗，消除合并症和诱因） 心衰的症状未能得到改善甚至进行性恶化 常兼有左心衰竭和右心衰竭 持续的快速心室率，洋地黄治疗易出现中毒 顽固性水肿伴继发性醛固酮增多、低血钾、稀释性低血钠、低血镁 低心排血量表现: 倦怠、肢冷、发绀、低脉压、少尿 血流动力学: LVEDP↑↑，CI < 2L (min·m2)，外周阻力↑↑ 心脏性恶病质表现 处于心衰最晚期阶段，需考虑特殊治疗策略 预后差，年死亡率高于50% 充分利尿、扩血管和强心； 在稳定血流动力学基础上加用神经内分泌阻滞剂; 对效果仍不理想者应考虑行血流动力学监测和非药物治疗措施。 v去水化 v血流动力学监测指导治疗 v扩血管药物 v正性肌力药物 v神经激素抑制剂 v非药物治疗 1.Anhydration 去水化 难治性心衰伴顽固性水肿 (1) 限制水钠摄入 ü对难治性心衰症状严重者应严格限制钠盐，<2g/d ü血清钠正常，水肿仍难消退，可短期进一步限制1g/d ü水的摄入量<1200ml/d 处理低钠血症 ü首先区分真性/假性(稀释性)低钠血症 ü稀释性：入超史，Htc减低,渗透性利尿剂甘露醇联用强心剂和袢利尿剂 ü真性：限钠利尿史，联用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水 稀释性低钠血症： 严格控制液体入量，并达到利尿效果 24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml 甘露醇100-250ml缓慢静滴，一般控制在2-3小时内，并在输注到一半时应用强心药(西地)， 0-20min后根据患者情况注射呋塞米100-200mg。 真性低钠血症： 补钠量(g)=(142mmol/L-血钠值）×0.55×W(kg) / 17 一般第一天输入补充钠盐量的1/4-1/3 1.4%-3.0%的高渗盐水150ml，30min内快速输入，如尿量增多，10%KCl 20-40ml/d iv ，稳定后改口服呋塞米100-200mg/d。 难治性心衰伴顽固性水肿 (2) 利尿剂联合应用 ü利尿剂抵抗：袢远端对钠盐重吸收增加 ü较大剂量呋塞米持续输注 ü联合应用小剂量多巴胺、氨茶碱、奈西利肽 ü在袢利尿剂基础上加用噻嗪类利尿剂、托伐普坦 血液超滤治疗 ü依赖对流和溶剂拖拽作用去除多余液体和溶质 ü阻断神经激素调节和血流动力学间的恶性循环 ü安全有效，改善症状明显 利尿剂联用： 袢利尿剂 噻嗪类利尿剂——协同作用 呋塞米常规剂量加倍只中度增加利尿效果，加用噻嗪类利尿剂可产生显著利尿、降压作用 加用托伐普坦 7.5-30mg/d——排水不排钠 防治低钾血症、低钠血症、低血容量、肾功能恶化 2.Haemodynamic Monitoring 血流动力学监测 在24-48h内达到下列血流动力学目标： l肺毛细血管楔嵌压(PCWP) ≤15mmHg l外周血管阻力(SVR)≤1000-1200dyn.s.cm-5 l右房压力(RAP)≤7mmHg l动脉收缩压(SBP)≥80mmHg l心脏指数(CI)≥2.2L/(min·m2) l中心静脉压(CVP) 5-12 cmH2O
3.Vasodilation 扩血管 静脉用药方法： 1.）硝酸酯：适用于ACS HF，起始5-10 μg/min 2） 硝普钠：适用于严重HF，血压高及伴肺水肿，起始0.3μg/(kg·min)，<3d 3） 乌拉地尔（ α1受体阻滞剂）：适应症同硝普钠，起始12.5-25mg静注，续0.5-1mg/min 4） 奈西利肽（rhBNP)：适用于急性失代偿HF，起始负荷1.5-22μg/kg，续0.01μg/(kg·min)，<3d 急性心衰处理流程：
4.Cardiotonics 强心剂
对低血压低灌注心衰，可静脉用多巴胺或多巴酚丁胺，对PCWP增高者可以加用硝普钠.6~10μg/(kg·min) 持续静脉滴注。正在应用BBC的患者不推荐多巴胺和多巴酚丁胺。 左西孟旦（钙增敏剂），首剂12μg/kg（>10 min) ，续0.1 μg/(kg·min)静脉注射。可用于正在接受BBC治疗者。 终末期心衰伴严重心源性休克，可考虑去甲肾上腺素或肾上腺素0.05~0.5μg/(kg·min)，也可选择磷酸二酯酶抑制剂。 洋地黄使用须注意以下几点： 明确使用洋地黄和(或)其他正性肌力药的指征 分析洋地黄用量是否存在不足或过量，制订合理用药方案 小剂量给药观察反应：西地兰0.1~0.2mg静脉注射 老年与肾功能不全者剂量减半 磷酸二酯酶抑制剂适应症 ： 已用洋地黄效果不佳或已有洋地黄中毒但仍需治疗时； 当联用ACEI和BBC出现心力衰竭加重时。 氨力农(amrinone) ：0.75mg/kg慢iv，继5-10μg/(kg·min) 米力农(milrinone) ：50μg/kg慢iv，继0.375-0.75μg/(kg·min) 5.Neurohormone Inhibitors 神经激素抑制剂
用药选择： ACEI在难治性心衰中的治疗地位已受到广泛重视，但应用时须注意以下问题： 了解患者血压、肾功能、血清钾、血清钠水平 利尿剂是否维持在合适剂量、有无液体潴留或血容量不足 小剂量开始，逐步调整剂量至目标剂量或最大耐受量 监测血肌酐(SCr)和血钾水平、血压水平 禁忌症: 双侧肾动脉狭窄、无尿性肾衰、既往应用ACEI后导致血管神经性水肿 β-受体阻滞剂在难治性心衰中的应用原则： 不能作为一线药物，必须在充分给予洋地黄、利尿剂、ACEI治疗基础上使用 病情稳定后使用，心功能Ⅳ级、伴有水肿时不宜使用 应从极小剂量开始，逐渐增大至最大耐受量 至少需4-6周才能出现临床改善，应坚持长期应用 密切监测血流动力学变化 忌突然撤药，应逐渐减量
慢性HF-REF药物治疗流程
6.非药物治疗 血液净化治疗 机械通气治疗 起搏器治疗 机械辅助循环治疗 手术治疗 心脏移植 血液净化指征： 高容量负荷，少尿或无尿 > 24h - 48h 低钠血症（<110mmol/l)伴有相应症状 Cr > 500μmol/l 血钾 > 6.0 mml/l , ECG显示高钾 符合急性血液透析指征 机械通气适应症： v无创呼吸机辅助通气 严重肺水肿合并呼吸衰竭 R>20/min,能配合呼吸机通气 不建议用于低血压（SBP<85mmHg) v气管插管和人工机械通气 需要心肺复苏时 严重I或II型呼吸衰竭，伴酸中毒和意识减退 起搏器心脏再同步化（CRTs）治疗难治性心衰指征： 1）LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS≥150ms,推荐CRT或CRT-D（I-A） 2）LVEF≤35%,伴LBBB且120ms≤QRS≤150ms,可置入CRT或CRT-D（IIa-B） 3）非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D（IIa-A） 4）已有起搏器无CRT，如LVEF≤35%,预计心室起搏率>40%,预期生存超过1年，状态良好，可置入CRT（IIa-C） 机械辅助治疗： 采用机械方法，部分或全部地暂时替代心脏泵血功能。 目的：减轻心脏前后负荷，减少心脏作功和能耗，使心肌细胞有可能从原来不利的病生理状况下恢复。 适应征： 心脏直视手术或急性心肌梗死后的心功能不全 其他急慢性严重而有恢复可能的重度心衰 等待心脏移植的过渡期
IABP适应症： AMI/缺血致心源性休克 MI的机械并发症 顽固性肺水肿 （缺血/心肌炎） LVAD/移植前过渡 机械辅助装置（LVAD／ECMO)适应症： 常规药物治疗的严重心衰 作为心脏移植术的过渡 或作为短期心脏功能辅助 注意： 大多数关于机械辅助设备的临床经验都来自于作为心脏移植术的过渡治疗。 由于机械辅助治疗的花费大,死亡率高,LVAD作为永久性治疗手段的1年和2年生存率仅为52%和23% ,因此建议国内仅在心脏移植例数多和存活率高的中心,谨慎选择难治性心衰患者进行该项治疗。 心脏手术： 手术治疗终末期心衰仍处于摸索阶段,其先决条件是有效控制心衰,血流动力学稳定。 对继发于左室扩大的中重度二尖瓣关闭不全,通过二尖瓣修补或置换术可以改善心衰。
心室成形术和部分左室切除(左心室减容)曾被认为是很有前途的治疗难治性心衰的手术方法,但结果这些方法并没有显示出明显的效果,反而伴有很高的死亡风险。
室壁瘤切除已被推荐治疗室壁瘤形成的缺血性心肌病,但对于心衰的治疗效果尚未确定。
心脏移植 心脏移植（HT) 是目前唯一明确有效的治疗难治性心衰的手术方法。 HT适应症： 不适于常规方法治疗的终末期心衰 积极的药物治疗不能控制或仍反复发作的心衰 顽固的、致命的恶性心律失常 无法切除的心脏原发肿瘤(除外远处转移) 植入心室辅助装置的过渡病例 联合应用免疫抑制剂的心脏移植患者5年生存率可达70%-80%。 有症状的重症HF-REF非药物治疗流程
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