房颤患者卒中二级预防：抗凝原则及新型口服抗凝药物的选择

【编者按】

2016 年 6 月 24 日，天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心如期精彩亮相，为期 3 天的会议吸引了超过 1 万名专家学者和临床医生的参与。

抗凝治疗用于房颤脑卒中二级预防不仅是近年来一个非常活跃的研究领域，也与临床工作息息相关。

为此，丁香园特别推出系列报道，为大家带来中外专家现场的精彩观点。

来自巴黎狄德罗大学 Bichat 医院卒中中心主任 Pierre Amarenco 教授，在大会上为我们带来了《在临床实践中，如何选择 NOAC 用于卒中二级预防》。

演讲一开始，Amarenco 教授分享了卒中患者合并房颤的流行病学数据。他指出，房颤在卒中患者中相当常见，占 TIA 患者的 10%，脑梗死患者的 20%。在临床上，应当注意识别房颤，通过抗凝治疗减少卒中复发。随后，Amarenco 教授详细介绍了卒中合并房颤时的抗凝治疗原则和选择 NOAC 时需考虑的因素。

卒中合并房颤抗凝治疗原则：所有患者若无禁忌证均需抗凝

Amarenco 教授指出，若无禁忌证，理论上所有发生过脑卒中事件的房颤患者都需要长期口服抗凝药物治疗，以降低卒中复发风险。

因为依据 2012 年 ESC 房颤管理指南，CHA₂DS₂-VASc 评分 ≥ 1 分时就需要给予口服抗凝药物预防卒中，而仅有卒中或 TIA 一项就可以得到 2 分，因此所有合并房颤的卒中患者都需要抗凝。

除了血栓栓塞风险评估之外，还需要使用 HAS-BLED 评分评估出血风险。在权衡两者之后，做出特定患者是否需要抗凝的决策。

NOAC 对比华法林：疗效更优且减少颅内出血风险

在抗凝药物选择上，基于现有随机、对照试验证据，可以明确的是：NOAC 用于房颤患者卒中二级预防的疗效优于华法林，同时减少颅内出血风险。

Ntaios G 等的一项荟萃分析针对 NOAC 的 3 项大型随机试验，即利伐沙班的 ROCKET-AF 试验、阿哌沙班的 ARISTOTLE 试验和达比加群的 RE-LY 试验，共分析了 14,527 例合并房颤的卒中/TIA 患者。

结果显示，NOAC 相比华法林可以使卒中或全身性栓塞风险降低 15%（比值比 [OR]，0.85；95% 可信区间，0.74～0.99），大出血风险降低 14%（OR 0.86；0.75～0.99），出血性卒中风险降低 56%（OR 0.44；0.32～0.62），均有统计学显著差异。

选择特定 NOAC 的原则

对于在临床上针对特定患者选择哪种 NOAC，Amarenco 教授认为需要综合考虑多种因素，包括疗效证据、药物安全性（颅内出血和颅外出血）、给药方便性、依从性、获批适应证范围和拮抗剂使用等。

在疗效和安全性方面，目前还缺乏 NOAC 直接比较的研究。在解读不同研究的结果时，需要考虑到研究方法学上的差异。例如，利伐沙班 ROCKET AF 研究纳入房颤患者的卒中风险明显高于其他 III 期研究，其中 CHADS₂ 评分为 3～6 分的患者占绝大多数（87%）。

除 RCT 研究之外，还应该考虑真实世界研究的数据。真实世界研究并未设定如 RCT 那样严格的患者入选标准、纳入的患者群更加多样化，更加贴近真实临床实践，是对 RCT 证据有力的补充。

例如，真实世界 XANTUS 研究纳入 6785 例非瓣膜性房颤患者（平均 CHA₂DS₂-VASc 评分 3.4 分），其中 1291 例患者（19%）既往有卒中、全身性栓塞或 TIA 病史。应用 NOAC 利伐沙班（20 mg/d 或 15 mg/d）平均治疗 329 天，随访 1 年。

结果显示，96.1% 的受试者（n = 6522）治疗期间未发生任何全因死亡、大出血或卒中/全身性栓塞事件。此外，受试者的卒中发病率较低，年发病率为 0.7%。出血事件发生率同样较低，大出血为 1.9%（2.1/100 病人年），致死性大出血为 0.2%（0.2/100 病人年），颅内出血为 0.4%（0.4/100 病人年）。XANTUS 研究在 RCT 之外提供了真实世界的数据，有助于更全面地评价药物的疗效和安全性。

在给药方便性上，NOAC 中利伐沙班和依度沙班为每天一次口服，相比每天两次给药（阿哌沙班和达比加群）方便性更好。在治疗依从性上，Dresden NOAC 注册研究的前瞻性分析显示，房颤患者应用利伐沙班治疗（15 mg/d 或 20 mg/d，n = 1200，中位随访 544 天）停药率为 13.6%/年，达比加群（150 mg bid，110 mg/d，n = 341，中位随访 671 天）停药率为 25.8%/年。

小结

在演讲最后，Amarenco 教授指出，识别房颤并给予合理的抗凝治疗对预防卒中复发至关重要。目前不推荐阿司匹林用于房颤患者卒中二级预防。由于 NOAC 相比华法林用于房颤卒中二级预防不仅疗效更好，同时减少颅内出血风险，因此是更好的用药选择。

对于特定患者具体 NOAC 的选择，需要进行全面的考虑，包括疗效、安全性、依从性等众多因素。利伐沙班不仅有来自 RCT 研究的证据，还有 XANTUS 真实世界研究证实了其用于房颤卒中二级预防的疗效和安全性。

此外，利伐沙班每天一次的给药方案提升了治疗方便性，有助于患者长期坚持抗凝治疗、减少卒中发生。