富血小板血浆椎间盘内注射治疗盘源性腰痛

xyf4345 2016-07-07

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文章来源：International Orthopaedics，2016 （SICOT）

编译：王小平首都医科大学宣武医院疼痛科

对于患者和医生来说，腰痛是一个最常见也是很复杂的疾病。作为美国45－65岁人群中影响生产力最普遍的原因，腰痛的发生率达到了80％，造成了巨大的经济负担。大多数腰痛是自限性的，但有20％的患者在6个月之内症状会反复，部分患者症状会持续存在。这部分患者需要在接受骨科手术和忍受疼痛之间做出艰难选择，而这些患者是富血小板血浆椎间盘内注射的适应人群。

腰痛的病因很多，其中腰椎间盘退变是最常见的病因之一，约占所有腰痛的40％。腰椎间盘在维持脊柱稳定性和活动性方面发挥着巨大的作用。由中间的髓核与外周的纤维环组成，髓核的构成成分主要是水分和蛋白多糖，静水压力使的它可以承受非常大的压力。纤维环由一种细胞外基质构成，包括I型和II型胶原蛋白，可承受非常大的拉力。椎间盘是人体内最大的无血管组织，主要靠干骺端动脉的小分支透过终板来供应营养。不像骨骼因为由丰富的血液供应使的其修复非常快，椎间盘的修复非常困难。椎间盘退变随年龄增长而加快，主要表现为髓核脱水和纤维环的断裂，髓核组织会沿着纤维环的裂隙到达纤维环外层。大量的炎症因子被释放，包括白介素1－beita和肿瘤坏死因子。位于纤维环外层的神经纤维被这些细胞因子激活，产生疼痛症状。由于纤维环修复缓慢，使的腰痛变成慢性。

目前最常见的治疗手段有保守治疗（物理治疗和非甾体类抗炎药）、微创技术（硬膜外注射喝射频消融技术）和开放手术。所有的手段都基于控制症状，而不是解决病因，逆转间盘退变。最常用的两种微创治疗是椎间盘热凝（IDET）和髓核成形术。IDET的6个月止痛有效率为40－75％，长期有效率为16－75％。髓核成形术治疗腰痛的证据还不足。Cook等最近分析了开放椎间盘切除和微创椎间盘切除的疗效，1108位患者中，术后疼痛控制50％以上的患者不到一半。对于椎间盘形态变化不明显者，不适合进行手术治疗。腰椎术后需要再次手术的患者也非常多。在这些治疗手段的基础上，关于预防、治疗和逆转椎间盘退变研究越来越多。理想的治疗手段应该是对周围组织没有损伤，还可以修复或逆转椎间盘退变。

富血小板血浆（PRP）被证实可以修复损伤的椎间盘。PRP是从自体血通过离心分离出富含血小板和对椎间盘稳态有帮助的生物活性因子的成分。支持PRP用于治疗大量肌肉骨骼疾病的理论依据是人体修复过程中生长因子的作用非常重要。在椎间盘退变早期，间盘内尚存的有功能的细胞暴露于大量生长因子后会大量增殖，纤维环内的胶原蛋白也会再次聚集，帮助恢复退变椎间盘的结构和功能。富血小板血浆中存在大量的生长因子，因此可用于治疗椎间盘退变。

体外实验

chen等人在2D培养的人髓核细胞中使用PRP来验证其蛋白多糖聚集作用和抗凋亡作用，与对照组相比，给予PRP的髓核细胞增殖了7－11倍，蛋白多糖含量也显著增加。Akeda等在猪纤维环中评价PRP功能，发现蛋白多糖和胶原蛋白有所增加。Kim等发现PRP课下调炎症因子等表达而增加细胞外基质的生产。Liu等人也发现PRP培养的髓核细胞软骨生成标记物增加而炎症因子表达下降。Pirvu等人在牛纤维环细胞培养基中加入PRP后发现纤维环细胞有增长，细胞外基质表达上调。

体内实验

体外实验发现PRP的效果比较一致，而体内实验的结果有一些差异。Nagae等人在2007年在兔腰椎间盘退变模型内注入自体PRP后发现，8周后椎间盘内蛋白多糖含量增加，2年后，PRP注射组通过MRI检查发现椎间盘的含水量更高，也就是椎间盘内蛋白多糖更多、II型胶原蛋白的mRNA前体增加、而凋亡髓核细胞减少。鼠椎间盘穿刺损伤制造的椎间盘退变模型中，Gullung等人发现PRP注射的椎间盘形态恢复更好，含水量更多，验证细胞更少。Obata等人发现兔椎间盘内注射PRP后8周椎间盘高度更高，髓核细胞更多。最近的一项体内实验使用兔纤维环穿刺模型，椎间盘内注射PRP后根据改良Pfirmann标准限制了椎间盘的退变，但通过MRI检查这种改变不明显。

临床试验

椎间盘内注射PRP治疗椎间盘退变的临床使用也已经有报道，Tuakli－Wosornu等人在47例腰椎间盘退变患者中试验组椎间盘注射自体PRP，对照组注射造影剂。两组患者都接受FRI来评估其疼痛和功能状态，采用NRS来量化疼痛程度，SF-36和NASS来评价生活质量。8周后对照组如果疼痛控制不佳，可接受椎间盘内PRP注射治疗，随访1年。8周后PRP注射组的NRS评分／FRI评分和NASS评分显著优于对照组。对照组中68.2％的患者8周后要求接受PRP注射治疗，作者发现在长期随访中PRP注射组NRS评分、FRI评分、SF-36评分优于对照组。PRP注射组未发生任何不良反应。

临床案例

纽约spicial surgery 医院的Gregory Lutz医生报道了使用椎间盘内PRP注射治疗椎间盘退变的案例。患者是一位54岁的女性，严重的慢性腰痛，L4放射痛，L4-5椎间盘偏左侧突出，接受过物理治疗、非甾体类抗炎药和介入治疗，效果都不佳，2年后她接受了L3-4和L4-5椎间盘造影，发现L3-4正常，而L4-5诱发疼痛并发现纤维环裂隙。患者接受了L4-5椎间盘内注射PRP1.5ml治疗，4周后疼痛几乎完全缓解。18个月的随访疼痛和功能恢复非常满意。