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近日，2016’中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛（CSC2016）在北京国家会议中心隆重举办，会上来自首都医科大学附属宣武医院的宋海庆教授做了题为“从指南到实践探讨适合中国缺血性卒中/TIA患者的抗血小板防治策略”的精彩报告，具体内容如下。 宋海庆教授谈到卒中已成为困扰世界的健康问题，一项汇总了119项研究的荟萃分析，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家，结果发现，从1990年到2010年，高收入国家卒中发病率降低了12%，而中低收入国家增加了12%。与卒中相比，我国卒中造成的伤残调整生命年（DALY）损失比重更大，成为全球唯一的一个“红色警示区”。 脑卒中已成为中国头号“健康杀手”，数据显示，卒中已成为中国人死亡的首位原因，中国卒中患者死亡率是北美卒中患者死亡率的5倍，并且中国因卒中患者入院的患者中，近一半的患者为复发患者。我国脑血管病患者中每年卒中患者至少700万，城市患病率高于农村，城市与农村总体患病率呈上升趋势，我国脑血管病主要是缺血性卒中，其中非心源性卒中发病率高。 我国缺血性卒中复发率较高，中国国家卒中登记（CNSR）数据显示：1年内，每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发。我国缺血性卒中患者住院期间药物治疗率低，长期依从性差。2010ChinaQUEST研究显示，目前中国城市卒中二级预防中，抗血小板药与降脂药用药的依从性显著下降。 宋海庆教授进一步谈到，一直以来，抗血小板治疗都是AHA/ASA卒中/TIA二级预防和早期治疗指南中不可或缺的一部分。在2014年AHA/ASA二级预防指南中首次对卒中/TIA患者急性期抗血小板治疗进行推荐，体现出对全程二级预防的重视，这也是首次在一部指南中同时给出对卒中/TIA患者急性期和长期二级预防的抗血小板治疗建议。 2014年AHA/ASA指南抗血小板治疗意见主要针对两类人群进行推荐更新：一类是急性期轻型卒中/TIA患者，在发病24小时内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，并持续90天；另一类是合并重度颅内动脉狭窄（ICAS）的卒中患者，发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天。 2014年中国指南对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防抗血小板治疗推荐有两部分新增内容，一是发病在24小时内，具有脑卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林+氯吡格雷治疗2天；而是对于由颅内大动脉重度狭窄（70%-99%）导致的近期发生卒中或TIA的患者（30天以内），阿司匹林+氯吡格雷75mg/d，联用90天是合理的。详见图1。
《短暂性缺血性发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》推荐意见指出，TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应高引起高度重视；推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA/轻型卒中高危患者，尽快启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施；具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24小时时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（24小时内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天，（氯吡格雷首日负荷量300mg）,随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程90天，此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药。 为什么在2014年AHA/ASA二级预防指南中将轻型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治疗用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？原因在于，指南推荐意见是基于循证研究证据而进行的，如2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南引用的双抗临床研究。 CHANCE研究是迄今全球最大的规模针对轻型卒中/TIA的随机对照临床研究，为氯吡格雷联合阿司匹林急性期干预轻型卒中/TIA提供了新的循证证据。CHANCE研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验，5170例轻型卒中或TIA患者在发病后的24小时内随机分配到氯吡格雷+阿司匹林联用组和安慰剂+阿司匹林对照组，主要研究终点为90天卒中事件（缺血性或出血性），结果显示轻型卒中或TIA患者早期、短期应用氯吡格雷+阿司匹林联合用药较单用阿司匹林可显著降低3个月内卒中复发风险达32%；同时CHANCE研究还发现，缺血性事件发生率在症状出现后的最初几小时内最高，无卒中复发生存曲线在最初数天内特别陡峭，在这个期间，不同治疗组的曲线存在显著偏离，这提示轻型卒中或TIA症状发生后尽早开始双抗治疗可能获益更大；CHANCE研究还发现轻型卒中或TIA患者早期、短期应用氯吡格雷+阿司匹林联合用药并未增加出血风险。CHANCE研究是2014AHA/ASA对轻型卒中/TIA患者急性期治疗推荐更新的重要证据。 其他大型研究也证实尽早开始双抗治疗可获益。2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南对氯吡格雷进行了单独推荐，推荐意见指出氯吡格雷75mg/d是卒中二级预防替代阿司匹林或阿司匹林+缓释双嘧达莫的合理选择，同样适用于对阿司匹林过敏的患者。 在我国，抗血小板药物防治缺血性卒中/TIA的一直是研究热点，原因如下：缺血性卒中患者发生出血转化的风险高，为了进一步降低卒中复发率，减少出血风险；亚洲人群对抗血小板药物更敏感，为了根据亚洲人群特质探索更合理的剂量；中国患者长期治疗依从性低，为了根据中国国情选择优化抗血小板药物。 基于此，有必要探索更加安全、有效和适合中国人群的抗血小板治疗。缺血性卒中患者容易发生出血性转化，详见图2，影响HI发生的因素可见图3.。 数据显示75mg氯吡格雷对不同体重的患者的血小板聚集抑制有显著差异，亚洲/中国人群特质即相同剂量的抗血小板药物治疗的疗效不同于白种人，这提示中国患者抗血小板治疗需要更适合自身的剂量。因此，抗血小板药物需个体化，注意不同人群特点，减少用药风险。
宋海庆  神经内科副主任；副主任医师；讲师。 专业特长：从事临床工作20年，目前主要关注脑血管病、认知障碍、神经变性疾病的诊断治疗，每年经治患者2000余例。尤其擅长急性缺血性脑血管病的溶栓治疗。 擅长：脑梗死、血管性认知障碍、运动神经元病。 |
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