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何立群从肝论治慢性肾病经验拾萃 余柯娜，麻志恒，钟利平，何立群 （上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 200021） 摘要：何立群教授从肝论治慢性肾病立论创新、辨证精微，尤善肝肾同治、从肝治风，临床意义颇丰。立论于肝肾二脏，何师首明虚实补泻，提出补益须遵性味，所谓柔润益肾，酸缓补肝，柔润之品如山茱萸、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、杜仲，酸缓之类如一贯煎、南沙参、覆盆子；治肝必疏养相合，其体阴用阳，刚柔并济，如一贯煎之组方。其次，肾风之为邪，治宜从肝，以风药疏肝，通法为要。四蚕汤共治内外之风，防风、荆芥、青风藤之类善治外风。肾病治风当辨病位，病在卫表，治宜疏风宣散；病入气血，应重顺气理血，以荆芥为最佳，佐以陈皮、佛手，偶以白芍、当归等类养血活血。治风又应辨虚实，表实当以辛散，常以银花、连翘；表虚当固卫，玉屏风散主之。 关键词：慢性肾病；肝肾；治法；风论；何立群 基金资助：国家自然科学基金项目（No.81373615），上海市中医药事业发展三年行动计划项目（No.ZY3-LCPT-1-1006） HE Li-qun’s experience intreating chronic kidney disease from liver YU Ke-na, MA Zhi-heng, ZHONG Li-ping, HE Li-qun ( Nephrology Department, Shuguang Hospital Affiliated to ShanghaiUniversity of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021, China ) Abstract: Professor HE Li-qun’s experiencein treating chronic kidney disease from the liver is an innovative therapywhich is accurate in syndrome differentiation and has the richest significancein the clinic. He is expert in treating chronic kidney disease from both kidneyand liver and always treating wind syndromes from the liver. On the basictheory of the kidney and liver, Professor HE Li-qun point out the relationshipbetween syndrome and treatment firstly, he put forward a point of view that weshould have a full consideration of properties and tastes of herbs when usingtonifying and benefiting methods, especially using soft and moist herbs likeShanzhugu, Yinyanghuo, Roucongrong, Tusizi, Duzhong to benefit kidney and thesour-flavored herbs like Yiguanjian, Nanshashen, Fupenzi to tonify liverslowly. When treating liver, we should put together regulating and nourishinglike YiGuanjian because of the liver’s yin nature with yang functioning.Secondly, we’d better treating shenfeng from the liver, using the herbs whichcan regulate the liver to dispel wind. Sican Decoction can both treatendogenous and exogenous wind, herbs like Fangfeng, Jingjie and Qingfengtengcan treat the exogenous wind. Thirdly, we should diagnose the disease locationbefore treating wind syndrome of kidney. If it located defensive exterior, wemay dispel wind, if qi disease involving blood, we should pay attention to themethod of harmonizing qi and blood, Jingjie could be the best, always assistingChenpi, Foshou. Occasionally, Baishao and Danggui are used both to nourishblood and invigorate the circulation of blood. Syndrome differentiation ofexcess and deficiency is important when treating wind syndrome, pungent anddispersive herbs are used like Yinhua and Lianqiao; and Yupingfengsan are usedbecause of the defensive qi’s instability. Key words: Chronic kidney disease; Liver andkidney; Therapy; Wind theory; HE Li-qun Funding: National Natural ScienceFoundation of China (No.81373615), Three-year Program of Chinese Medicine inShanghai (No.ZY3-LCPT-1-1006)
何立群教授为上海中医药大学教授，曙光医院肾内科主任，勤研于慢性肾病临床研究三十余载，披沙拣金，成果丰硕。笔者侍诊左右，探先生立论之源，究吾师用药之律，于从肝治肾之法，大为惊叹。虽慢性肾病以益肾、清利、化瘀为法，然何老师临证不为套法所囿，认为湿邪日久及肾，需肝肾同调；从肝论治，当疏养相合；风邪为患，惟宗以调肝；气血分治，其效自见。今以条贯归纳，列见于下。 立论宗肝肾，首明虚实补泻 慢性肾病致病因素复杂，尤以湿热瘀血为其诱因，以水肿、蛋白尿、高血压为主要表现，久而气血失和，阴阳失调，病情迁延，治疗棘手。病机特点多以脾肾两虚为本，湿热壅遏为标，诸多肾病大家均从温培脾肾、清热化湿立据治疗。何老师指出，慢性肾病，不论虚实，毋忘从肝论治。 肝肾二脏相互为用，故在温补脾肾、清热化湿的基础上，何立群教授提出肝肾同治之法。肝肾二脏在结构上存在联系，二脏同居下焦，其经脉皆起于足，循下肢，入腹胸，并多处交汇，经脉互通。肝肾二脏在生理上存在着母子关系，《内经·阴阳应向大论》云：“肾主骨髓，髓生肝”，道明了乙癸同源、精血互滋。肝血需依赖肾精滋养，才得以主持藏血和疏泄之职。肝血充足又可化为肾精，肾精充盛则主水、藏精之功正常。 故湿热壅遏当循疏肝，肝木曲直有度，气机调则湿热扬泄而散；阴血亏耗当以肝肾同滋，水木逢源，精血生则真阴乃藏。 1. 柔润益肾酸缓补肝 李中梓云：“东方之木，无虚不可补，补肾所以补肝”，肾藏真阴而寓元阳，补益当辨阴阳。何立群教授指出，益肾阳当以柔润之剂。然补阳药分刚燥何柔润两类，刚燥之药如干姜、肉桂、附子之类，用于峻补肾阳，回阳救逆；柔润之剂温补肾阳而不燥烈。何老师临床喜用山茱萸、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、益智仁、潼蒺藜等，认为刚燥之剂必助热化火，加重湿热之症，且慢性肾病后期湿热瘀血伤阴，唯恐刚燥诸类伐肝肾之阴而助热。 补益肾精较易，然肝为刚脏，宜疏宜泄，何以滋补？魏玉璜曾指出“肝无补法”，而何立群教授对此见地独特：补肝重在滋养肝阴，酸缓施之。《素问·藏象法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“夫肝之病，补用酸”。所以酸缓之法，源之可溯也。何老师喜肝肾同滋，多以一贯煎加减，并投以南沙参、覆盆子，如此酸甘调和有度，津精始生。阴虚生热之证，何立群教授最善以二至丸等清滋之品，平补肝肾，热甚者宜泄实，常投以玄参、牛蒡子以疏风解毒滋阴。《本草求真》[1]云：“牛蒡味辛且苦，既能降气下行，复能散风除热，是以感受风邪热毒而见面目浮肿”。笔者管见，牛蒡亦治水，盖何老师善从风论治，此风水难治之证庶可奏功。 肝郁伤阴者滋补肝阴视为自然，然何老师提出，临证有肝阳虚者，不容忽视。经曰：“肝为罢极之本”“肝主筋”。肝阳虚者，“肝用”不及，临床症见乏力倦怠、食后腹胀、大便干溏不调、眩晕、胁痛、脉弦细、苔白。是证，何老师喜用黄芪、山茱萸、川断等生发东方肝木之气。张锡纯云：“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验”。若恐肝阳生发太过，何老师常用牛蒡子代替山茱萸，此遵《本草乘雅半偈》[2]：“此以承制之品，宣助肝木，便无太过之失，厥受和平之益矣”，大抵牛蒡子有平补肝阳之功，至此，牛蒡子一药多用之功显露无遗。 2. 体阴用阳，疏养相合 慢性肾脏病常有肝郁，其临证，头绪纷繁。患者气机不畅，出现情怀悒郁、胸闷不舒、头晕头痛、血压持续偏高之态；或有因肝木乘脾致湿热壅遏、稽久留恋者，出现纳呆便溏、呕恶等症。叶天士曾总结古人治肝病不越三法：“辛散以理肝、酸泄以润肝，甘缓以益肝”。清代王泰林曾总结了治肝30法。而何立群教授认为慢性肾病之肝郁证，其证为实，伐之甚恐伤肝阴，不及则病难去，故治当补泄共进，疏肝与养肝并用，“体”“用”相合。 肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴。肝主疏泄，其性喜调达，宜舒畅调达。肝属厥阴，而其内寄相火，易动风化火，故古人云：“木曰曲直”，且用“体阴用阳”来概括其生理功能。肝血充沛，则疏泄有度；肝血不足，肝气偏旺，则亢奋恣横。故此，肝脏“曲而不直”者，宜疏肝使“肝用”调达，而肝脏“直而不曲”者，宜濡养阴血使“肝体”得滋。 治肝方剂，单纯疏肝或养肝较为少见，往往将疏肝与养肝相合，刚柔并济，则是普遍规律。一贯煎的组方充分贯彻了疏养互参、动静结合的原则，沙参、麦冬、枸杞子等滋阴之品中加入川楝以疏泄，当归以活血，使全方补而不滞，肝木曲直乃衡。而遇肝体尚滋，肝用不疏者，何老师往往加味川楝子疏理肝气，其功善降泄，尤能清肝泄热，尤其适用于肝阴已伤之证。何老师教导我辈慢性肾病忌用柴胡，虽其与川楝子均为疏肝之品，然疾病后期，或湿热伤阴，或血热化瘀，肝肾阴虚者甚多，柴胡易升善疏，恐有升动肝阳、耗伤肝阴之弊。此外，白蒺藜平肝疏肝、潼蒺藜补肾养肝，两相结合便是另一“疏”“养”药对。故遇慢性肾病肝郁，不耐柴胡升疏，且阴虚甚者，常以川楝、白蒺藜替之。肾阴虚者，何老师喜用六味地黄丸中“三补”益肾，然若遇肝阳肆逆者，恐助肝阳而常去山茱萸，以二至丸清补代之，是为时时眷顾肝脏阴阳之衡。 治风从肝，肾风施治宜通 肾病与风邪的关系密切，急性肾炎多有发热恶寒、脉浮、头面水肿等风邪袭表的临床表现，且慢性肾病常因感受风邪复发或加重。同时，慢性肾病大量蛋白尿患者尿中常有泡沫，是由于风激水遏而成，辨证属风。故临证从风论治刻不容缓，而肝为风木之脏，治风重调肝，风药为先。 1. 风能鼓荡，沉疴始生 《临证指南医案》[3]曰：“风能流动鼓荡，其用属阳”，在外“鼓荡五气而伤人”，在内“激扬脏腑之风而损身”，故“风百病之长”。肝脏具有风木之功，正如《素问·水热穴论》云：“春者，木始治，肝气乃生”，唐构宇认为：“肝的主要功能，与‘东方’‘风木’‘春气’共性”。风邪，常合邪形成“风湿”“风热”，成为慢性肾病的常见诱因，藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，或入营血，或循经入脏腑，首先犯肺，百病肇始，外风入体鼓荡，因风与肝共性，恐有影响肝脏风木生发之嫌。 何立群教授认为，水肿、蛋白尿乃风邪为病，慢性肾病风证治需从肝，并利湿热，兼调肾阴。《内经素问第四十二篇风论》谓：“肾风之状，多汗恶风，面庬然浮肿，背痛不能直立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”，《症因脉治》[4]云：“面色惨白，或肿或退，小便时闭”，两者描述与今之慢性肾炎水肿、癃闭之症颇为相似。《黄帝内经灵枢集注》[5]曰：“肝主疏泄，小便不利者，厥阴之气逆也”，道明了水肿的病因多为肝失疏泄、肾失开阖。风邪扰动肾阳，其主水气化之职失焉，若遇肝之疏泄渎职，每况愈下，则小便不出、风水乃生也。肝主疏泄，肾主闭藏，二脏共济相火，相互为用。今风邪入体，鼓荡肝阳肆起，疏泄过度，厥阴横逆，则肾之封藏失职，精微乃泄，故为蛋白尿。然尿中蛋白的泡沫之状，是由风火相煽。 2. 法以风药酌以疏肝 吴鞠通《温病条辨》[6]云：“肝主疏泄，风湿相为胜负，风胜则湿行，湿凝则风息，而失其疏泄之能”，阐明了针对风湿之邪施治需重肝之疏泄平衡。难治性水肿、蛋白尿证属中医风湿之候，何老师谓：“以风药调肝用，使其疏泄有度，则肾之开阖闭藏有功，肾风乃去，而恐风抟湿，应疏肝有度”。临床治风代表方为四蚕汤：蝉蜕、僵蚕、蚕茧壳、蚕沙。四蚕汤共治内外之风，四味均归肝经。《本草求原》[7]言：“原蚕沙，为风湿之专药”，蚕沙善治外风，泄浊和中焦则气机斡旋。蝉蜕善散肝经风热，僵蚕、蚕茧壳息风止痉，《本草思辨录》[8]云：“僵蚕劫痰湿而散肝风”。此外，何老师喜用防风、荆芥炭、羌独活、豨莶草、青风藤等治外风，只二三味，每每奏功。防风祛风胜湿，升脾阳之气，配枳实能通便，使浊毒走后阴。而荆芥炒炭入血，善治肝经风证，不仅能祛风解表，其转涩、收敛之性对蛋白尿缠累难驱者有“收涩”“塞源”之功。豨莶草善去风湿，归肝肾二经，酒制后寓补肝肾之功，《本草图经》[9]谓其：“治肝肾风气”。 除祛风湿外，青风藤可通利小便，与白术合用治疗水肿。以风药调肝，或有不及，或恐太过，临床常以牛蒡子平补肝气，以黄芪、山茱萸等助肝阳，或以川楝子、桑叶清肝泄浊。至此肝之疏泄有度，湿行风息。 3. 当辨病位侧重气血 何立群教授认为，肾病治风当辨病位，病在卫表，治宜疏风宣散；病入气血，应重顺气理血。治表亦分虚实。慢性肾炎、IgA肾病等初期都有感冒发热等证属肺卫表实证，遵“风者，木也，辛凉者，金气，金能制木故也，故治以辛凉”，故投以金银花、连翘，或加荆芥、防风加强祛风之功，使风邪从外而解。此外，何老师喜用药对——桑叶、桑白皮，桑叶祛风，桑白皮利水消肿，如此，水肿乃消。而在慢性肾病中若见气短乏力、自汗畏风，反复感冒，疾病稽缠难除者，谓其病位亦在卫表，其卫表虚弱，治当益气祛风固表，玉屏风散主之。 若在表之邪未解而入气血，当顺气理血。又《杂病广要》[10]曰：“治风之法，初得之即当顺气”，肝喜条达，肝气若郁，势必化火，而后因火生风。故气有余可致风，治风顺气乃是截风之源、调整气机，恢复脏腑正常生理功能。若贼邪已达血分，当注重理血。《医宗必读卷十·痹》[11]云：“治风先治血，血行风自灭”，突出了理血在治风中的重要性。故风证理血治当以养血为主，辅以凉血活血。肝藏血，为风木之症，体阴用阳，全赖肾水以滋之，血液以濡养之，故肝血得养，风邪自去。 基于治风顺气之则，何老师临床除用理血祛风之品荆芥炭外，最善用陈皮、佛手解中焦之郁。佛手疏理肝气、陈皮健脾化湿理气，如此肝脾同调，气郁乃去。至于养血活血，何老师常以熟地黄、枸杞子、白芍、何首乌、当归等滋养肝血。熟地黄为养血补虚之要药，《珍珠囊》[12]云：“大补血虚不足，通血脉，益气力”，可见其具活血之功。枸杞子为平补肾精肝血之品。白芍养血敛阴柔肝，常与赤芍共奏养血活血柔肝之效。当归补血活血，为补血圣药。何首乌有滋阴潜阳之效，况其通便之功，对肾病过程中出现的热结便秘尚可为用。如临证遇肝郁甚者，当配合理气活血，所谓顺气理血。投以广郁金、延胡索，二者均归肝经，共施调理肝经气血之功。李时珍曰：“延胡索……活血，利气，止痛，通小便”。血热者辅以丹参、赤芍、紫草、玄参等凉血。丹参、紫草共归心、肝二经，活血化瘀而使肝脏畅达。玄参为清补肾经要药，遇肾病过程中热入营血之症，尤可与清热、凉血、开窍之品为方。然恐其凉痹阻经络，佐以微热理气之品香附、香白芷之类以调其寒热。或投以银花、连翘，是谓“入营犹可透热转气”。 何老师临证数十载，继承不泥古，发扬不离宗，惟专病是求，惟疗效是务。从肝论治肾病立论独特、辨证精详、用药精当、以常达变。夫吾师奔逸绝尘，我辈回瞠若乎后矣，必尽吾心智、惟求勉力为之。
参 考 文 献 [1] 清·王绣宫.本草求真.北京:中国中医药出版社,2008:339 [2] 明·卢之颐.本草乘雅半偈.冷方南,王齐南,点校.北京:人民卫生出版社,1986:676 [3] 清·叶天士.临证指南医案.孙玉信,赵国强,点校.上海:第二军医大学出版社,2006:230 [4] 明·秦景明.症因脉治.上海:第二军医大学出版社,2008:318 [5] 张隐庵.黄帝内经灵枢集注.上海:上海卫生出版社,1957:205 [6] 吴塘.温病条辨.北京:中国书店,1994:197 [7] 清·赵其光辑.本草求原下.广州:广东科技出版社,2009:922 [8] 清·周岩.本草思辨录.北京:中国书店,1987:354 [9] 宋·苏颂.本草图经.尚志钧,辑校.合肥:安徽科学技术出版社, 1994:295 [10] [日]丹波元坚. 杂病广要.北京:人民卫生出版社,1965:10 [11] 李中梓.医宗必读.上海:上海科学技术出版社,1959:310 [12] 李杲.洁古老人珍珠囊.北京:中华书局,1991:7 （收稿日期：2014年10月9日）
通讯作者：何立群，上海中医药大学附属曙光医院肾病科、上海市中医药临床重点实验室，邮编：200021，电话：021-20256528，E-mail：heliqun59@163.com |
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