对不能停用激素患者的中医治疗

长期使用或短期大量使用肾上腺皮质激素(简称激素）是发生骨缺血坏死的病因之 一。因某种全身性疾病而大量使用了激素，虽然巳确诊并发骨坏死．但为了控制和治疗原 疾病仍然不能停止激素治疗的患者，在马氏中医治疗股骨头缺血性坏死中并不少见。激素 性股骨头坏死1323例，治疗中不能停用激素的有56例，占4.2%。　　 1963年上海第二医科大学邝安堃教授报道了用大剂量可的松造成世界上第一个阳 虚动物模型。白求恩医科大学免疫学教研室，在八十年代初采用肾上腺皮质激素造成肾阳 虚动物模型，证实长期或短期大量采用肾上腺皮质激素治疗某些疾病，不良反应可以使一 部分患者造成肾阳虚。肾主骨，生理上肾生髓长骨，肾气是骨生长发育的能源。病理上．骨 受到损伤或病变后骨的再生和修复能力也是来源于肾气。肾的生殖、发育和抗病能力的功 能又称命门。肾阳又称命门火，与骨的生长，发育、强弱和抗病能力关系最密切。肾阳亏损 不能温养骨髓，肾气不足无力推动气血运行，气滞血瘀，闭阻经脉，股骨头供血不良，发生 缺血坏死。根据临床1323例激素引起的股骨头缺血性坏死分析，大多数在中晚期表现为 肾阳虚，尤其是因全身性疾病长期不能停止激素治疗的患者，更为突出。针对这一特点．本 组股骨头坏死又因其全身性疾病而不可能停用激素治疗的56例，采用了口服马氏1号骨 片加中草药进行全身调节，不同时期随时辨证施治。马氏l号骨片（补骨片）有补肾强骨益 精，活血化瘀，扶正解毒之功。经中国中医研究院两苑医院基础研究室进行药效学研究．结 论证实，该药能提高免疫功能，并具有调节神经内分泌系统作用，有止痛，抗炎、改善骨质 疏松，对抗“激素致阳虚”的作用。增加耐疲劳能力．可以改善整体状况；　　  原疾病及临床特点　　 本组56例股骨头坏死中不能停用激素治疗的原疾病有：系统性红斑狼疮51例，男3 例，女48例，占91.1％；硬皮病1例；肾病综合征1例；过敏性紫癫1例，主气管哮喘1例．肾移植后l例。年龄20-30岁4例，占7.1%:31-40岁23例，占41. l％；41-50岁l6 例．占28.6%．51-60岁11例．占19. 6%；60岁以上2例，占3.6％。最小年龄26岁，最大年龄61岁，平均39岁。使用激素大多是氢化可的松、强的松和地塞米松。发生股骨头坏 死时激素总用量，最少13500mg．最多65000mg．平均38000mg。原疾病至诊断并发股骨 头坏死时间最短13个月，最长8年。56例入院时不能停止激素治疗的药物均是强的松． 每日口服量在l0-20mg之间。　　 本组56例，发生右侧股骨头坏死5例，占8.9%；左侧8例，占14.3％，双侧43例,占 76.8％。共有患髋99个。入院时X线片分期．I期8个，占8.l％；Ⅱ期28个，占28.2%， Ⅲ期63个，占63.7％。　　 56例中，有骨质疏松21例，占37. 5%，血脂增高，β-脂蛋白高于正常25例，占 44 6%；总胆固醇高于正常24例，占42. 9%；甘油三脂高于正常19例，占33.9％，血钙低 于正常51例，占91.1％；血磷低于正常14例，占25％；血清总蛋白低于正常16例，占 28.6％，白蛋白低于正常14例，占25%，球蛋白低下正常9例，占16.1％。　　 Bensason从已发表文献中收集了红斑狼疮58例伴有股骨头坏死，有几个重要现象 突出地说明：有强烈的女性倾向（90%SLE病人是女性）．病人年轻（平均36.5岁）．双侧 发病率很高(87%)。本组56例中红斑狼疮51例，女性48例．占94.1%．平均年龄38岁， 双侧发病41例，占80. 4％，结论是一致的。　　  治 疗　　 全身性疾病并发股骨头坏死病程长，病情复杂缠绵多变，病者体质不同．临床证候不 同，多是系统性红斑狼疮合并股骨头缺血坏死，要以中医整体观念为主导，根据二者共有 的肾虚、血瘀特点，以“肾实骨有生气，瘀去新骨生”为根本，采取补肾为主．活血化瘀为辅的治疗原则，灵活辨证施治．主要分为：肾虚瘀毒、肝肾两虚脾肾阳虚、阴阳两虚四型．肾虚瘀毒型占 80%以上。　　  肾虚瘀毒型　　 患髋胀痛或刺痛向膝部放射，腰酸腿软下肢无力，怕凉，关节屈伸不利． 跛行。面部红斑色紫，毛发稀疏，尿频或尿少，浮肿．性欲减退，男性阳痿，女性月经不调或闭经．血沉增快。舌淡苔白，脉沉尺部虚弱。治则：补肾强骨，活血化瘀，扶正解毒。药用马氏1号骨片加中草药菟丝子、益母草、秦艽、白花蛇舌草、川断、淫羊藿、鬼箭羽-等加减水煎服。　　  肝肾两虚型　　 腰膝酸软，患髋酸痛向下放射有抽搐拘挛感，动则痛甚。屈伸困难。五 心烦热，耳鸣盗汗，贫血，有时低热。舌红无苔，脉沉细数。治则：滋补肝肾．活血解毒。药用马氏1号骨片加中草药生地、龟板、地骨皮、白花蛇舌草、龙葵、首乌藤、拘脊、牛膝、补骨脂等加减水煎服。　　  脾肾阳虚型　　 患髋及腿痛，沉重无力，关节活动障碍，跛行，肌肉痿缩。伴面色晄白．身疲乏力，少气懒言，腹胀食少，畏寒肢冷，浮肿，大便溏泄，白细胞减少，舌淡苔白，脉沉细无力。治则：健脾益气，温补肾阳。药用马氏l号骨片加中草药白术、山药、黄芪、厚朴、灸甘草、薏米、白花蛇舌草、猪茯苓等加减水煎服。　　  阴阳两虚型　　 久病体虚，患髋疼埔缠绵不休，动则痛甚，形寒肢冷，四肢酸痛，关节僵 硬，活动不利。面色无华，形身消瘦无力。舌淡无苔或少苔，脉细懦弱或沉细，治则：滋阴 壮阳，益气和血。药用马氏1号骨片加中草药枸杞、肉桂、麦冬、黄芪、附子、熟地、石斛、肉苁蓉、茯苓、'泽泻等加减水煎服。　　  治疗效果　　 本组56例，治疗时间最短1年，最长5年。复查x线照片时间最短3个月．最长4年 8个月，平均治疗时间1年半。经过治疗临床症状变化主要表现在疼痛、功能活动、跛行三 个方面。　　  疼痛变化　　 治疗过程中患髋疼痛好转时间，治疗2周有好转8例，占14.3%；治疗3 周有好转16例，占28.6%;治疗4周有好转12例，占21.4%；治疗8周有好转7例．占 12.5％；治疗12周有好转9例，占16.1%。疼痛好转主要表现在性质、程度、时间上。如入 院时疼痛如针刺，经治疗几周后好转变为阵发性钝痛。或入院时疼痛不能忍受，经治疗几 周后，疼痛可以忍受且时间缩短。或入院时患髋动则痛，经治疗后，一般行动已无疼痛，行 走超过1公里以上才感到有痛感。经统计治疗1年疼痛基本消失的有15例，占26.8％； 经治疗2年疼痛基本消失的有24例，占42.9%。部分病人疼痛好转一段时间后又反复出 现疼痛。如受凉后疼痛加重，功能锻炼过度后疼痛加重，过多行走后疼痛加重，也有无明显 诱因而疼痛加重，过些天后又缓解。可能与全身情况或局部股骨头死骨的吸收期、骨修复 的阶段有关系。采取全身调节与局部治疗可以缓解。要根据病者具体情况分别采用，调整 中草药、加大或减少马氏骨片药量、针灸、按摩、牵引等。极少数疼痛难以解决，应提出有待 研究。　　  功能变化　　 本组56例在入院时均存在下蹲困难或是不能下蹲。经治疗1年后有改善 18例，占32.7％，可以缓慢下蹲21例，占37.5%:可以下蹲13例，占23.2%，无明显变化 4例，占7.1%（表11-1） 表11－1治疗后髋关节功能改善增加度数表 增加 0～10° 11～20° 21～30° 30°以上 患髋数 数（%） 数（%） 数（%） 数（%） 前屈 左侧 6 11.7 16 31.4 21 41.2 8 15.7 右侧 4 8.3 14 29.2 19 39.6 11 22.9 后伸 左侧 37 72.5 14 27.5 0 0 右侧 35 72.9 13 27.1 0 0 外展 左侧 8 15.7 23 45.1 20 39.2 0 右侧 7 14.6 24 50 17 35.4 0 内收 左侧 18 35.3 24 47.1 9 17.6 0 右侧 19 39.6 21 43.7 8 16.7 0 外旋 左侧 10 19.6 26 51 12 23.5 3 5.9 右侧 12 25 27 56.2 7 14.6 2 4.2 内旋 左侧 9 17.6 23 45.1 13 25.5 6 11.8 右侧 11 22.9 20 41.7 12 25 5 10.4 　　  跛行变化　　 本组56例除2例外，均有不同程度的跛行。经治疗1年后，跛行有减轻 26例，占46.4%；慢步走已无跛行快步行走跛行18例，占32.7%;已无跛行6例，占 10.7%；无明显变化4例，占7.1%。　　  x线变化与疗效分析　　 本组56例，患髋99个，治疗1年后x线片变化与治疗前对比见表11-2。　　 56例中患髋99个，治疗前8个股骨头无塌陷变形．91个股骨头存在不同程度的塌陷 变形。经治疗1年后复查X线片，未继续塌陷的有68个，占68.7％；有继续塌陷31个，占 31.3%(表11-34)。　　 表11-2 X线片变化 左侧51个髋 例数 % 右侧48个髋 例数 % 死骨吸收 明显 49 96.1 47 97.9 不明显 2 3.9 1 2.1 新骨增生 明显 49 96.1 47 97.9 不明显 2 3.9 1 2.1 软骨修复 明显 37 72.5 33 68.8 不明显 14 27.5 15 31.2 新骨塑型 明显 23 45.1 21 43.8 不明显 28 54.9 27 56.2 关节间隙 增宽 15 29.4 14 29.2 不变 35 68.6 34 70.8 变窄 1 2 0 0 　　 表11-3　　 治疗前后病情变化对比 病情 轻 中 重 严重 分值 1-3分 4-6分 7-9分 10-12分 治疗前（%） 0 9（16.1） 18（32.1） 29（51.8） 治疗后（%） 16（28.6） 31（55.3） 8（14.3） 1（1.8） 　　 表11-4　　 治疗后疗效情况 疗效判定 优 良 可 差 合计 例数 21 19 12 4 56 百分比 37.5 33.9 21.4 7.2 100 　　  小结　　 通过56例因某种全身性疾病而不能停止激素治疗的股骨头坏死临床分析，此类较其 它类型股骨头坏死病程长，多虚少实，病情复杂．征候以肾阳虚为主，从而说明，长期或短 期大量使用了肾上腺皮质激素并发股骨头坏死后仍然不可能停止激素治疗时，要抓住“肾 阳虚”的特点，治疗以温补肾阳为主，兼活血化瘀．推动和激发肾气，恢复股骨头血液供应， 加速筋骨再生和修复，方能获得满意效果。在病例选择上，以原全身性疾病比较稳定，非急 性发作期为好。本组56例，治疗1年后优良率71.4%总有效率92. 8%，其中2例在治 疗1年左右时，因原疾病变化而在中途曾转院治疗。　　 系统性红斑狼疮伴有股骨头缺血坏死因果关系，是二种病情之间有直接关联，还是肾 上腺皮质激素治疗的并发症，两种观点均未得到具有充分说服力的资料证实．尚无统一认 识。1960年Dubois和Gozen在文献中首先报告了红斑狼疮伴有股骨头坏死。评注了400 例红斑狼疮中仅有11例股骨头坏死。11例中10例曾用皮质类固醇，有1例没有接受皮 质类固醇治疗，他们的结论，类固醇治疗不是仅有的发病因素。王兆铭主编的《中西医结合 治疗风湿类疾病》一书中关于系统性红斑狼疮，提到由于长期使用大量肾上腺皮质激素， 约有10%-15％的病例出现股骨头或肱骨的无菌性骨坏死。本组56例中51例系统性红 斑狼疮并发股骨头缺血坏死，全部有大量使用激素史。可以认为系统性红斑狼疮伴有股骨 头坏死与使用激素有密切的因果关系．但能否完全用激素的作用来解释还有待进一步研 究。　　 病例32蒋××，女．29岁。　　 系统性红斑狼疮伴肾脏损害．并发股骨头缺血坏死．肾虚淤毒型。　　 1982年1月因系统性红斑狼疮，治疗期间大量静脉点滴氢化可的松．口服强的松达 16000mg。1987年4月突然感觉左髋关节痛，逐渐跛行。1988年2月拍X线片诊断为：左 侧股骨头无菌性坏死。1990年5月来院治疗。证见左髋关节胀痛有时刺痛放射至膝部，腰 酸腿软怕凉，跛行单拐步履艰难，不能下蹲，毛发疏少，面部红斑色暗，下肱浮肿，月经不 调。仍口服强的松日10mg。查体：4字试验阳性，局部叩击痛阳性．局部压痛阳性．左下肢肌肉痿缩。左髋关节六项功能1200。化验检查：尿蛋白卅，白细胞2~3，红细胞3～4，透明管型2～3，颗粒管型1-2.血沉26mm；抗核抗体阳性；总蛋白4.4g%,白蛋白2.4g%，球　　　　 图11-1 治疗前（1989-5-18) 左股骨头塌陷、蘑菇状变形,头关节表面 软骨下吸收，模糊(+)，头中心高密度无 结构之骨化为新生骨(O)．无吸收带，头 内外无压区有多发囊变，其中有小死骨　　 （小黑点），头关节面模蝴（空箭头）　　 图11 2　　 治疗后。3个月(1989－8－24） 头中心新生骨扩大，关节面变为光滑清楚 （+）头内侧关节面有新生骨充填，关节 面清晰可见（小黑点），头内外无压区多发 小囊变，周围新生骨增多，其中死骨大都 吸收，此种表现为股骨头弥漫多发性骨 坏死 蛋白1.8g%；尿素氮32.8mg；肌酐2.5mg；二氧化碳结合率47V0　　l％，钾5.2mEg/L．钠 140mEg/L．氯化物100mEg/L:血钙8mg％；血磷3.6mg％；硷性磷酸酶5.5金氏单位。症 状、体征综合判10分，病情属严重。舌淡苔白，脉沉尺弱，肾虚瘀毒型，治以温肾扶阳强骨活血化瘀解毒。口服马氏1号骨片日3次，每次3g．中草药干姜10g．肉桂10g．熟地15g, 菟丝子10g．益母草30g，白花蛇舌草30g．秦艽15g,川断10g．鬼箭羽15g，加减日1制水 煎服。3周后病情好转、浮肿渐消，患髋痛减。连续治疗3个月，肿消．可以弃拐行走l公 里。左髋关节六项功能l65。化验：尿蛋白十，管型无，血沉16mm,强的松减至5mg。症状、 体征总和5分，下降5分，疗效优。带药出院继续治疗．1年后来院取药，左髋疼痛基本消 失可以弃拐行走l.5公里．能慢慢下蹲，劳累后或阴雨天有轻度酸痛，红斑狼疮无发展。　　 病例33．刘××，女．33岁。　　 右侧：治疗前头塌陷,严重变形，半脱位。治疗后股骨头逐渐固缩硬化，随诊4年8个 月，仍能保持良好功能活动。左侧：全股骨头弥漫骨坏死，头塌陷严重变形，半脱位。治疗 前关节内有半月状大块死骨。治疗后大块死骨裂解、吸收是关节功能得以改善的重要 x　　　　 图11-3治疗前(1985-10-4）　　 股骨头全部弥漫性骨坏死．头中心塌陷　　 变形，髋臼上缘嵌入头顶塌陷部，头外　　 移，髋臼底间隙增宽。头顶死骨裂解，　　 关节软骨下残留4个壳状骨片↑，头中　　 心多个曩变，头蘑菇状变形，关节面极 不光滑，股骨头半脱位　　　　 图11-4治疗后10个月(1986-8-15)　　 关节软骨下残留的4个骨片，有2个已　　 吸收，头塌陷区新生骨增多，出现棉絮　　 样骨化阴影（大箭头） 线征象。治疗过程中的演变是：关节内游离大块死骨裂解→小块死骨吸收→新生骨充填、 纤维化→新骨吸收→改建塑形→关节面变为光滑。　　 1979年因系统性红斑狼疮用氢化可的松、强的松治疗达23600mg。1981年初开始双 髋关节疼痛逐渐加重，行走不便。同年8月拍X线片诊断为：双侧股骨头无菌性坏死，但 因系统性红斑狼疮一直未停止激素治疗。1985年10月3日来院治疗，证见双髋关节胀痛 有时刺痛，架双拐蹭地行走。不能下蹲，穿裤穿袜困难，遇凉疼痛加重，满月脸、头发疏少。 月经不调，双下肢浮肿，尿频乏力。仍口服强的松日15mg。查体：4字试验阳性，局部叩击痛阳性，纵向叩击痛阳性，局部压痛阳性，髋关节六项功能450，化验检查：尿蛋白++，红细胞O-l．白细胞2～3．血沉46mm,抗核抗体阳性。 症状、体征综合判12分．病情属严重。舌淡苔白．脉沉双尺弱，肾虚瘀毒型。治以补肾益精强骨，活血化瘀解毒。口服马氏l号骨片日3次，每次3g.中草药白花蛇舌草30g,秦艽15g,补骨脂15g，桂枝10g，益母草15g, 仙灵脾15g．赤芍10g,菟丝子10g加减日l剂水煎服，治疗1年后可以单拐行走，疼痛时 间缩短，髋关节六项功能1050．血沉24mm，强的松日量减至10mg．症状、体征总和8分 下降4分，疗效优，带药出院定期复查。连续治疗4年半，已无明显疼痛，可以弃拐行走1 公里以上，髋关节六项功能达1600，能担任轻工作， 治疗前后X线片见图11～3～14　　　　图 11-5治疗后1年8个月（1987-6-16)　　 关节软骨下死骨片已吸收变小，头密度　　 较前均匀,头中心死骨大部吸收，代之 以毛玻璃样新生骨充填　　　　 图11-6　　 治疗后2年8个月（1988-6-16） 关节软骨下残留骨片已吸收呈点状，股骨头中心硬化、固缩　　 图11-7治疗后3年8个月(1989-6-15) 股骨头进一步固缩、硬化，关节间隙变为清楚，股骨 头中心新生骨有所吸收，骨结构变为清晰　　　　 图11-8　　 治疗后4年8个月(1990-6-21) 股骨头固缩硬化趋于不变治疗近5年，股骨头变形　　 并未加重增大　　 图11-9治疗前(1985-10-4) 全头弥漫多发灶性坏死，累及股骨颈，有20多个小 死骨片，头塌陷变形，头顶部骨折，右半月状死骨片 游离在关节内．骨折块5×0.7cm↑　　 图11-10治疗后10个月(1986-8－25） 多数小死骨片迅速吸收，头颈部密度较前均勺 证明已有毛璃璃样新骨增生，关节内大死骨片稍 有吸收4.5×0.6cm↑　　　　 图11-11 治疗后1年8个月(1987-6-16) 棉絮样新生骨继续增多，大死骨片开始裂解缩小　　 ↑，死骨下出现模糊的囊状吸收区　　 图11-12治疗后2年8个月(1988-6-16） 头顶关节内游离大死骨片已裂解吸收，变为5个骨 折碎片↑，新生骨已有改建出现骨纹，头颈部三个 囊变，边缘变为光滑（大箭头）　　 图11-13治疗后3年8个月(1989-6-15) 股骨头固缩，新生骨吸收改建，骨结构变　　 为清楚，囊变边缘更为光滑，关节内游　　 离5个碎骨片比前变小　　　　 图11-14治疗后4年8个月(1990-　　 6-21) 关节内游离死骨片明显吸收缩小变为小 点片状，股骨头变扁，关节面非常光滑 囊变依然存在，但边缘非常光滑，已趋 于纤维化，股骨颈下缘骨皮质增厚（大　　 箭头）　　 病例34孙××，女，53岁。　　 系统性红斑狼疮血小板减少，并发股骨头缺血坏死。肝肾两虚型。　　 1984年2月因系统性红斑狼疮，血小扳减少最低2万/mm3，口服强的松共4年余，总量约31000mg。1988年10月左髋关节出现酸痛，跛行。拍X线片诊断为：左股骨头缺血 性坏死。1989年9月14日来院治疗。证见左髋酸痛有时向下放射至腰部抽搐感。腰酸腿 软，单拐跛行．下蹲困难。伴盗汗、五心烦热、失眠健忘，仍口服强的松日10mg，查体：4字试验阳性，左下肢较健侧肌肉痿缩l.5cm。髋关节六项功能总和1100。化验检查：尿蛋白+．白细胞0～1．红细胞l～2，血沉40mm，血小板6.8万／mm3　　.β-脂蛋白881mg％，总胆固醇180mg．甘油三脂152mg，血钙8mg％，血磷3.8mg%。症状、体征综合判8分，病情属重。舌红少苔，脉细数，肝肾两虚型，治以滋补肝肾，养血和营。口服马氏l号骨片日3次，每次2.4g。中草药龟板l5g．二地各10g，阿胶10g，何首乌15g，怀牛膝15g，土茯苓15g，白花蛇舌草30g，白芍15g，加减日1剂水煎服。治疗6个月后一般活动已无明显疼痛，可以弃拐上下楼梯3层，干一般家务。髋部六项功能1550，强的松降至日服5mg。症状、体征总分4分，下降4分，疗效优。带药回家继续治疗，1年后追访病情稳定，可以轻工作。治疗前后x线片对比见图10-15，16。　　　　 图11－15治疗前(1989-9-2l) 头中心锥形骨坏死，大块死骨3.6× 3.0cm死骨周围已出现吸收带（大箭 头），关节面凹陷，不连续　　 图11-16治疗后6个月(1990-3-17)　　 死骨已裂解吸收至3.1×2.4cm，周 围新生骨增多，吸收带增宽，但股骨头　　 未进一步塌陷　　 病例35　　 王××，女，33岁。　　 系统性红斑狼疮，并发双股骨头缺血坏死。脾肾阳虚型。　　 1987年6月治疗系统性红斑狼疮期间大量静脉点滴、口服激素．总量约20100mg。 1988年10月开始先后双髋关节疼痛，未予注意. 1990年初疼痛加重，拍X线片诊断为： 双侧股骨头坏死。曾派人到门诊取马氏骨片治疗3个月，有好转。1990年12月4日来院 治疗。证见双髋及腿钝痛沉重无力，不能下蹲，双拐跛行，畏寒肢冷，腹胀食少，便溏。月经不调，双腿轻度浮肿。仍口服强的松日15mg。查体：双髋关节4字试验阳性，髋关节六项功能1300。化验检查：尿蛋白++．红细胞3～5，白细胞2～3。血沉26mm,β蛋白811mg％,总胆固醇219mg％，甘油三脂161mg，血钙7.5mg．血磷4.2mg。症状、体征总和判9分，病情属重。舌淡苔白，脉沉细无力。脾肾阳虚型。治以健脾益气，温补肾阳。口服马氏1号骨片日3次，每次3g。中草药白术10g，山药15g．黄芪30g，厚朴10g．薏米30g，白花蛇舌草15g．猪茯苓各10g．肉苁蓉15g．桂枝15g，加减日l剂水煎服。3个月后肿渐消，双髋疼痛减轻。治疗10个月余，可以弃拐行走，双髋关节一般行走0.5公里以内无疼痛．快步行走仍有轻度跛行，可以慢慢下蹲，髋部六项功能1650．症状、体征综合评6分，下 降3分，疗效良。继续治疗1年．一般行走已无疼痛．可以干一般家务。治疗前后x线片见 图11-17，18.19.20。　　　　 图11-17治疗前(1990-12-13）　　右股骨头锥形坏死，头顶死骨已吸收裂 解成死骨片（小黑点），头顶死骨下方 及髋臼窝内有小块死骨(+)．颈端已有 新生骨增生(O)，此片条件稍低　　　　 图11-18 治疗后9个月(1991-9-26）　　 9个月来X线所见变化不大．只见头顶　　 死骨片下死骨(+)已吸收缩小，新生骨 比前稍多(O)．头顶未继续塌陷　　　　 图11-19治疗前(1990-12-13) 左股骨头半月状骨坏死，头顶半月状死 骨块（d）下已出现较窄的吸收带(+)，其 下为新生骨带(O)　　　　 图11-20治疗后9个月(1991-9-26) 头顶死骨下吸收带明显增宽(+)．新生骨 带增厚(O)，圆韧带窝处有一小死骨块　　 （小黑点），股骨头塌陷并不明显　　 病例36蔺××，男，32岁。　　 系统性硬皮病，并发双侧股骨头缺血坏死。脾肾阳虚型。　　 1986年冬因面部、双手背及两臂肌肉浮肿、发硬，诊断为：系统性硬皮病，口服强的松治疗，总量26500mg。1987年8月右髋痛按坐骨神经痛局部封闭强的松龙3次。3个月后 左髋亦开始痛.x线片诊断为：双侧股骨头缺血性坏死。1988年4月26日来院治疗。证见 双髋关节疼痛，双腿沉重无力，四肢怕凉，关节屈伸困难，不能下蹲．勉强穿裤穿袜。两臂肌皮发硬，腹胀食少，便溏，阳痿。仍口服强的松日20mg。查体：4字试验阳性，局部叩击痛阳性，局部压痛阳性，髋关节六项功能l350。化验检查：尿蛋白++，透明管型1-2.颗粒管型2～3．血沉26mm。症状、体征综合判10分，病情属严重。舌淡苔白，脉沉细，脾肾阳虚型。治以温肾健脾益气，活血软坚通络。口服马氏l号骨片日3次，每次3g。中草药山慈菇15g,山药12g．桂枝15g,鸡血藤15g．当归10g，仙灵脾15g,白术10g，土贝母15g，黄芪15g，党参10g．加减日1剂水煎服。治疗2个月后双髋疼痛减轻较前轻松，治疗9个月后两臂及双手、面部肌肉皮肤较前松软，可以弃拐行走0.5公里左右，能自穿裤袜，缓慢下 蹲，但足跟不能着地。髋部六项功能1700．强的松减至日服10mg。症状、体征总和6分．下降4分，疗效优。出院带药继续治疗。1年后来院复查，双髋关节只在过度行走后有钝痛， 精神好。治疗前后x线片见图11-21，22，23，24。　　　　 图11-21治疗前(1988-4-28） 股骨中心有大块死骨(S)．几乎占据关节． 面的全部，头顶交界处有新生骨带(O) 头内关节面有—缺口(黑箭头)　　　　 图11-22 治疗后9个月(1980-1-12）　　 9个月后，头中心之死骨(S)已明显吸 收缩小，颈端新生骨明显增多，关节面比 前凹凸不平（黑箭头）．内侧关节面模糊 （空箭头），原来头内侧关节面缺口已有新 骨板覆盖（双箭头）　　 图11-23 治疗前(1988-4-28) 左股骨头中有大块圆形死骨（S）．关节面 上有两处凹陷（黑点）死骨周围有不规 则吸收带(r)　　　　 图ll-24治疗后9个月（1989-1-　　 12) 9个月后，头内死骨缩小(S)，原来的 吸收带已骨化（O),中心死骨又出现 新的吸收带（r)，头内侧关节表面有新　　 出现的钙化(空箭头）　　 病例37李××，男，61岁。　　 肾病综合征．并发双侧股骨头缺血性坏死。阴阳两虚型。　　 1973年4月患肾病综合征用激素治疗1年，强的松总量21900mg．1987年5月开始 双髋关节痛，功能受限，逐渐跛行。拍X线片诊断为：双侧股骨头缺血性坏死，建议手术未同意。入院前1个月双髋疼痛加重，不能行走。1988年11日2日来院治疗.证见双髋疼 痛缠绵不休，动则痛甚，不能下蹲，架双拐由家属扶入病房。形寒肢冷，四肢酸痛，面白无 华，疲倦无力，尿少便溏，双小腿浮肿，生活不能自理。仍口服强的松日10mg.查体：4字试验阳性，局部叩击痛阳性，局部压痛阳性。髋关节六项功能900。化验检查：尿蛋白++，颗粒管型1～2，透明管型2～3，血脂β-脂蛋白800mg％,总胆固醇240mg%，甘油三脂120mg%，血钙7mg,血磷4.5mg。症状、体征总评12分，病情严重。舌红无苔，脉沉细无 力。阴阳两虚型。治以滋阴壮阳，益气和血。口服马氏1号骨片日3次，每次3g。中草药 生芪30g．山药15g.熟地15g，石斛10g，肉苁蓉15g．茯苓10g，泽泻10g，肉桂10g，麦冬10g．枸杞15g．白术10g．加减日1剂水煎服。治疗1个月后双小腿浮肿渐消，病情明显好转。共治疗近10个月，双髋关节痛减双拐改用手杖，一般无疼痛，行走超过0.5公里或阴雨天时有钝痛。可以勉强半蹲，髋部六顶功能1350。症状、体征总分9分，下降3分，疗效良。1年后追访，可以弃拐行走0.5公里左右。因肾病综合征病情加重，口服强的松量由出院时巳减至日5mg又增服到日15mg。治疗前后X线片对比见图11-25，26，27，28。　　　　 图11-25治疗前(1988-11-17) 股骨头坏死晚期，头中心死骨已大部吸 收，只留有一个小骨块(S)，头周围有 环形新生骨很厚(O)，头已塌陷(黑箭 头）　　　　 图11-26治疗后9个月(1989-8-24) 经9个月治疗，头中心死骨已完全吸收， 头内骨化已经改建塑形，密度比较均匀 这种快速的修复、吸收、改建过程，实属 罕见，关节面亦变为光滑，头中心之密 度稍高区可能为死骨吸收之新生骨，因 无骨纹结构　　　　 图11-27治疗前(1988-11-17) 治疗前左股骨头坏死已塌陷，头顶有两 死骨片呈壳状（黑箭头），死骨片下有吸 收带(R)，头中心有一块死骨(s)不规 则，颈端有新生骨带　　　　 图11-28治疗后9个月(1989-8-24) 9个月后，头顶死骨片已明显变薄缩小 （黑箭头），头中心死骨亦大部吸收，股骨 头周围之新生骨已改建塑型，均匀密度． 头关节面尚不连续