房颤合并二度房室阻滞的诊断

 房颤合并二度房室阻滞的诊断
                                     房颤伴二度房室阻滞
心电图是否能够诊断心房颤动伴二度房室传导阻滞一直是心电图学一个十分敏感又十分重要的问题。说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的、截然不同的观点，说其重要是指心电图这一判断对患者病情的判断及指导治疗有着十分重要的意义。
目前认为心电图本身不能诊断房颤伴二度房室阻滞的观点有以下根据：1 房颤时，不规则的心房率本身已达到350～600bpm，而能够下传到心室的房颤波仅仅80bpm左右，绝大多数的房颤波阻滞在房室结而不能下传。从这一角度出发，房颤时肯定已经存在二度房室阻滞，而这种现象属于生理性的，是未能下传的房颤波在房室结发生隐匿性传导引起的一种干扰现象。2 房颤伴较长RR间期（>1.5s）的患者，当房颤自行终止恢复窦律，或经药物、电转复为窦律时，房室结的功能正常，不存在任何程度的房室阻滞，提示房颤的长RR间期是干扰的结果。3 将房颤伴二度房室阻滞的心电图应用于临床，对临床医生及病人都可能产生不必要的影响，很可能给患者带来较大的精神负担和思想压力。因此，房颤伴二度房室阻滞的心电图不能成立，目前尚不能作为临床心电图学的一种诊断。
许原等人认为：上述意见仅适合部分阵发性，或永久性房颤伴长RR间期的患者。但在讨论心电图是否能够诊断房颤伴二度房室阻滞这个问题时，应当深刻理解以下几个问题。
一 房颤患者二度房室阻滞的发生率
有明显或严重器质性心脏病伴有房颤的患者，肯定有较高比例的二度房室阻滞，这是客观存在的，只是心电图如何诊断的问题。在一般人群中，二度房室阻滞的发生率约0.7%，在这中间一部分属于生理性，尤其是仅仅发生在夜间，或发生在年龄较轻而无明显器质性心脏病的二度一型房室阻滞，多属于生理性的，与迷走神经张力暂时性增高导致房室结不应期一过性延长有关。临床见到的卧位性二度房室阻滞，则属于这种情况。除上述“生理性”二度房室阻滞外，普通人群中还有一定比例“病理性”的房室阻滞。对患有器质性心脏病患者的心电图普查表明，心血管病患者二度房室阻滞的发生率约为2.7%，是一般人群的4倍左右。提示器质性心脏病患者二度房室阻滞更为常见。心房颤动的发生率与心血管病的发生及严重程度密切相关。一般人群中，房颤的发生率为0.4%，心血管病患者中，房颤的发生率为4％，而在严重心血管病患者中，房颤的发生率高达40％，因此，如果患者既有明显或严重的心脏病又有房颤时，二度房室阻滞的发生率肯定高于2.7%。
二 房颤的连缀作用对房室结传导功能的影响
心律失常的连缀作用是指某种心律失常没发生一次就为这种心律失常的再次发生、加重或连续发生打下一定基础，表现为心律失常出现后发作越来越严重。房颤的连缀现象十分明显，表现在随着阵发性房颤的反复发生，发生的频率不断增加，发作的时间不断延长，并可能发展为持续性或慢性房颤。房颤的连缀现象是因为心房肌解剖学重构及电学重构两部分作用引起。解剖学重构是指房颤发生后，心房可进一步增大、扩张、缺血及纤维化，这些解剖学重构为日后房颤的发生及加重起到重要作用。电学重构是指房颤发生后，心房的电生理特征将发生改变，表现为心房不应期进一步缩短，心房肌不应期的频率自适应性破坏或消失，这是引起房颤连缀现象最重要的因素。因为心房不应期越短，频率自适应性越差，房颤的发生的可能性越大。
应当指出房颤发生时的解剖学重构及电学重构必然累及到位于右心房的窦房结及房室结。对窦房结而言，房颤持续一年的患者中，有20％窦房结功能明显低下，房颤持续两年的患者中，约有50％窦房结功能低下。房室结的功能也一定会受到房颤发生及持续的影响。多数病人房颤最初发生时心室率较快，随着房颤的持续，心室率逐渐下降而变为缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到房颤的明显影响。因此，几乎可以肯定，在慢性房颤的病人，尤其持续时间几年以上的患者，病理性二度房室阻滞的发生率肯定明显增加。
另一方面，有房室阻滞或病窦的患者，随着病情的发展和持续，合并房颤的发生率也会逐年升高。房室阻滞发生一年及六年时，房颤发生率分别为10％和22％，说明不少患者的房颤发生时就有多年的房室阻滞或病窦。
三 房颤f波在房室结下传的相互干扰作用
房颤时，心房除极波的f波的频率高达350～600bpm，高频率的心房波拥挤在房室结的心房端，争先恐后地希望下传，而房室结仅有一个通道，因此f波不可避免地将在房室结发生干扰。房颤时房室结的干扰分为两种，一种是非穿透性干扰，即部分房颤f波不能穿透房室结，在房室结内形成隐匿性传导，并对同时或稍后相继而来的其他f波产生干扰。房颤f波下传的比例约在5:1左右，不能下传的绝大多数f波都会在房室结内产生程度不同的非穿透性干扰。上述大部分f波能够穿透房室结，经希氏束下传激动心室引起QRS波，这些下传的f波对尾随而来的其他f波可产生另一种干扰。正是非穿透性与穿透性干扰的交互作用，引起房颤时RR间期的绝对不规整。
四 二度房室阻滞的含义及总体概念
窦性心律时，二度房室阻滞可分为程度不同的五种类型：1 二度一型房室阻滞。2 二度二型房室阻滞。一度和二度房室阻滞中<50%的P波在房室结被阻滞而不能下传，属于轻度房室阻滞。3 2:1房室阻滞，2:1房室阻滞时50％的P波被阻滞在房室结，可以看成中度房室阻滞。4 高度房室阻滞，比2:1房室阻滞更为严重，>50％的P波在房室结被阻滞而不能下传，使房室下传的比例低于2:1，而出现3:1或更低的下传比例。5 几乎完全性房室阻滞，即在一分钟的心电图记录中，心房波夺获心室的次数<5次。后两种类型可看成重度的二度房室阻滞。因此，二度房室阻滞的诊断跨度非常大。在较长时间的记录中仅见到一次窦性P波不能下传，心电图就必须做出二度房室阻滞的诊断，而P波很少能够下传，或者偶尔能下传，绝大多数QRS波为室性自搏性节律时，也在二度房室阻滞的范围。正如上文所述，二度房室阻滞可以是生理性的，也可能是病理性的，可能出现在十分年轻的病人，也可发生在器质性心脏病十分严重的患者。应当指出，上述窦性心律时的二度房室阻滞的相关概念及诊断思路完全适用于房颤心律。
五 房颤时房室阻滞的诊断
房颤时因快速的房颤f波代替了窦性P波，因此，不存在窦律时P波与QRS波之间直观的关系，使房颤时房室阻滞的心电图诊断变为复杂。
房颤伴一度房室阻滞：心电图几乎无法诊断。
房颤伴三度房室阻滞：心电图容易诊断。
房颤伴二度房室阻滞的问题存在不同的看法和争论，不少文献提出下列诊断标准：1 f波数目与下传的QRS波的比例低于10:1，且出现3次以上；2 平均心室率<50bpm；3大于1.5s的RR间期出现3次以上；4 有交界性或室性逸搏3次以上者。符合上述一条标准则可诊断，符合条件越多，诊断的可靠性越大。
上述诊断标准主要针对房颤伴轻度的二度房室阻滞而言，因为房颤时5:1左右的房室传导比例反映了不伴有房室阻滞时房室结下传的高限正常值。当房室传导比例升高到10:1时，该正常值增加了一倍。从统计学观点看，10:1的房室结下传比例诊断房室阻滞的标准较为严格，能避免或减少与生理性干扰的重叠。按10：1房室下传比例折算，心室率可能仅为35～65bpm，已降低到结性逸搏心律的范围。而RR间期>1.5s时，心室率仅仅40bpm，比第一条标准严格，同时做出诊断时要求这种情况出现3次以上，避免偶然的巧合。
房颤伴高度或几乎完全性房室阻滞属于严重的二度房室阻滞，此时f波在房室结阻滞的比例可经心电图室性或结性逸搏的次数被计算出。在心电图记录中，当逸搏性室性心律或结区心律超过记录的QRS波总数的50％以上时，房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断容易被确定。
六 房颤伴二度房室阻滞能经心电图明确诊断
从上述资料可知，阵发性房颤、慢性房颤者，尤其同时伴有明显器质性心脏病时，二度房室阻滞的发生率至少>2.7%。
在心电图诊断房颤伴二度房室阻滞时，北京大学人民医院心脏电生理室将其分成三种不同的临床情况，而分别考虑。
1 房颤伴重度二度房室阻滞
房颤伴高度或几乎完全性二度房室阻滞时，绝大多数经房室结下传的QRS波被室性或结性逸搏的QRS波替代。心电图上表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏或结性逸搏的QRS波占记录总数的50％以上。
2 房颤伴轻度二度房室阻滞
这是指心电图出现多次较长的RR间期，房室结下传的功能暂时性障碍，长RR间期后出现逸搏的QRS波。诊断标准参考上述标准a 平均心室率<50bpm；b 大于1.5s的RR间期出现3次以上；c  有交界性或室性逸搏3次以上。诊断时主要依靠伴长RR间期（>1.5s）的逸搏心律及其多次出现。
3 房颤伴偶发的长RR间期或逸搏心律
这是指心电图记录中仅偶尔出现1～2次的RR间期>1.5s，或仅仅1～2次的室性或结性逸搏的情况。理论上这时诊断房颤伴二度房室阻滞应当成立，这与Holter记录中仅一次P波未下传诊断二度房室阻滞一样。但为慎重起见，我们认为还应结合其他临床情况，诊断或不诊断。