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CCSC&ICC 2016现场报道 经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aorticvalve replacement，TAVR）是近来研发的新兴心脏介入技术。自2002年Cribier等实施首例人体TAVR术以来，TAVR发展迅速，截至2015年底，全球已有20余万例患者接受了TAVR治疗。在我国，继复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士2010年10月3日成功完成国内首例TAVR后，北京、上海、南京、杭州、成都的多家中心都开展了TAVR手术。一项新技术的推广应用势必会遇到各种各样的困难，TAVR这项新技术在我国的推广应用会面临哪些困难与挑战呢？在2016中国结构性心脏病学会议（2016 CCSC）暨第十一届冰城心血管病学会议（2016 ICC）期间，南京医科大学第一附属医院孔祥清教授结合我国的现实情况为我们详述了TAVR在我国的发展现状及面临的挑战。《门诊》杂志现场为您带来这一演讲的精彩内容。 一、TAVR的国内外发展现状 孔祥清教授表示，虽然国内开展TAVR的时间比国外晚，例数也较少，但在操作技术水平上基本是和国际同步的。目前，在我国大约有50万主动脉瓣狭窄患者需要TAVR治疗，这亦说明TAVR在我国有巨大的发展空间，未来还有许多的工作需要我们去做。孔教授强调，如何更好地发展TAVR？组建TAVR团队是很重要的。TAVR手术的操作比较复杂，风险大，临床医师在手术时面临着很大的压力。提高手术的成功率，最大限度地减少手术并发症，组建好团队，对TAVR发展至关重要。 二、TAVR团队建设 TAVR是一种以团队为基础的、复杂的新技术，其推广及运用涉及12个领域（包括心胸外科、介入医学、心脏麻醉、影像学、护理、神经病学、心力衰竭等），需要建立一种多学科心脏协作团队（MDHT）模式。2012年6月公布的关于开展TAVR的专家共识中表示，实施TAVR的中心需要有一定资质。共识建议：在过去的1年内至少要实施50例以上的主动脉瓣换瓣术，而行TAVR的介入医师需要有主动脉瓣球囊扩张术的经验。主要设施要求为改装的心导管室或杂交手术室。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉设备、心脏超声设备、主动脉球囊反搏（IABP）机、体外循环机的要求，并且应该符合外科无菌手术的标准。杂交手术室是一种新型手术室，可用于TAVR、冠脉杂交重建、动脉瘤杂交等手术。目前最好的杂交手术室可以满足内外科团队同时上台手术。传统的冠心病监护病房（CCU）在患者血流动力学监测方面具有丰富经验，但在TAVR患者的大尺寸的穿刺创口或外科手术创口处理方面缺少经验。而心外监护室虽然在创口处理经验较足，但在TAVR患者术后急剧的血流动力学改变处理方面也缺少经验。因此，有必要建立一个独立的监护区域，将TAVR患者集中放到该监护区域。各个中心应该由制定具体的预案，包括术前患者的筛选、合并症的评价、并发症处理策略、术后监护及护理及术后随访等。 三、国内TAVR发展的方向与面临的问题 孔祥清教授表示，新的治疗方式是主动脉瓣膜植入需要不断探索的话题。由于国外二叶式主动脉瓣（BAV）患者较少，在西方国家在进行TAVR术时，BAV是作为禁忌证，被排除在外的，但因为BAV在我国的发生率较高，所以我国在这BAV方面的工作做得比国外要多。近来，国际上将二叶式主动脉瓣进行了分类，从此，二叶式主动脉瓣狭窄不再作为禁忌证对待，这也算是我国对TAVI事业发展的一项贡献。对于二叶瓣的患者，设计针对性的瓣膜，进行特殊操作，这些都可以形成我国的规范，让国外跟随我们的脚步。国内BAV患者的钙化都比较明显，瓣膜不能完全展开，这一点需要引起重视。在选择瓣膜时，应该根据瓣膜的钙化程度、瓣膜的呈现形式、瓣膜的大小来综合判断。总体来说，二叶瓣的瓣膜不能太大，否则在术中就可能打不开或无法关闭。 孔祥清教授还强调，持续性心房颤动是瓣膜手术脑血管意外和病死率的独立危险因素，因此推荐在瓣膜手术时加上抗心律失常手术。抗心律失常手术包括肺静脉隔离直至完全的“迷宫”（Maze）手术以及多种其他手术。2014年AHA／ACC《心脏瓣膜病患者处理指南》推荐，对于并发慢性持续性心房颤动的患者，二尖瓣手术时如果心律失常手术技术可行，则推荐完整的双心房“迷宫”手术（Ⅱa类推荐，B级证据），而不是部分的隔离术。仅在阵发性心房颤动时提倡使用的是“微迷宫”（mini－Maze）手术。2014年AHA／ACC《心脏瓣膜病患者处理指南》建议，阵发性心房颤动伴有症状或在抗凝情况下仍有栓塞病史的患者，推荐在二尖瓣修复或置换时加行“迷宫”手术或肺静脉隔离手术（Ⅱb类推荐，C级证据）。双盲对照研究显示，外科“迷宫”手术后出院及1年未发心房颤动，远期随访仍维持窦性心律患者为75％～95％，而未加隔离术的患者仅为10％～40％。阵发性或持续性心房颤动伴有症状或在抗凝情况下仍有栓塞病史的患者，在进行除二尖瓣手术以外的其他心脏手术时也推荐加上“迷宫”手术或肺静脉隔离手术（Ⅱb类推荐，C级证据）。主动脉瓣手术时加上“迷宫”手术较单纯主动脉手术提高了窦性心律的转复率。有限的证据显示，阵发性心房颤动患者行肺静脉隔离与“迷宫”手术的效果相似。重度二尖瓣反流伴有心房颤动并预期进行二尖瓣手术的患者不推荐导管隔离术，应待二尖瓣手术时一并行“迷宫”手术。在我国，约70％的二尖瓣狭窄患者并有心房颤动。指南以充分的证据证明，在二尖瓣手术的同时加上“迷宫”手术的益处，这对我国治疗心房颤动将是一个有力的推动。 总 结 最后，孔祥清教授表示自TAVR技术引入我国，在北京、上海、四川和浙江几个大的心脏病中心开展的初步临床疗效确切。如何尽快掌握TAVR技术，加速瓣膜临床应用的进程，更好地为我国老年、症状性主动脉瓣狭窄患者服务是当务之急。我们相信，随着器材的进步和操作者临床经验的积累，TAVR技术终将克服其局限性及并发症，会有更广泛的应用前景。 |
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