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《伤寒论》第十九天 痞证 149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振[1]，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 【词解】 [1]蒸蒸而振：蒸蒸，指正气由内向外之势。振，指周身振动，即战汗的具体表现 【提要】辨小柴胡汤证误下后的三种转归及治疗 【解析】本条论病入少阳误用下法的三种转归而引出半夏泻心汤证，并将其与结胸证相对比，论述此种痞证的辨治。伤寒五六日，出现了“呕而发热”者，是外邪已入少阳，属小柴胡汤的适应证。医者不识，以他药误下，可出现以下三种转归： 第一、“柴胡证仍在者......却复发热汗出而解”。虽经误下，但病情未变，小柴胡汤证仍在。此说明少阳之邪，未因误下而生变，故仍可与小柴胡汤。只因先前误下有所伤正，药后正气的药力之助，奋起与邪交争激烈，可出现蒸蒸发热、振栗作汗的情况，其病邪可随战汗而解。 第二、“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”是误下后，邪热内陷，邪热与痰水互结，则形成心下满而硬痛的大结胸证，治以大陷胸汤。 第三、“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”若邪陷心下，胃气呆滞，湿浊壅聚，则形成痞证。治当辛开苦降，和胃消痞，治以半夏泻心汤。 【方义】半夏泻心汤为临床常用方，半夏燥湿化痰，和胃降逆，开结消痞，为方中主药。芩连寒而泻热燥湿，味苦降泻。干姜温中暖脾化饮，味辛而散。干姜与芩、连为伍，辛开苦降，宣降结气，以泻心消痞，体现舍性取用的配伍特点。人参、大枣、甘草补益脾胃而味甘，助其复脾升胃降之职。本方以气味合论之则辛开苦降甘调；以药性而论之则寒温并用；以功效而论则温脾阳散寒散饮，清胃热化湿化痰，且又健脾以助其恢复功能。本方既要泻心下之邪，又要扶脾胃之气，故辛苦甘合用，寒温并用，是为和剂。 【辨治要点】 病机：寒热错杂，中焦痞塞，升降失常 主症：心下痞满而不痛，呕恶，肠鸣下利，舌红苔腻 治法：和胃降逆，消痞散结 方药：半夏泻心汤（半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣）
151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡[1]，但气痞[2]耳。 【词解】 [1]濡：同软 [2]气痞：相对痞硬而言，按之濡软，指无形之邪结滞为病。 【提要】论述痞证的成因 【解析】“脉浮而紧”，浮主表，紧主寒，是太阳伤寒的脉象，本应辛温发汗，使邪从汗解。若误用下法，则使正气受挫，表邪乘虚内陷于里，从而导致气机痞塞，进而形成痞证。“紧反入里”，即邪气由表入里之意。气痞证的特点，是患者自觉心下痞塞满闷，然按之柔软无物，不硬不痛。此属无形之邪气壅滞心下，故又称“气痞”。 “按之自濡，但气痞耳”，即描述了痞证的临床特点，又点明了痞证的基本病机，而且指出了痞证与结胸鉴别的关键。一般而言，水热结胸和寒实结胸均表现为心下硬满疼痛，按之石硬，小结胸病亦见心下按之则痛，而痞证只是但满不痛、按之自濡，两者对比鲜明。但应指出，痞证“按之自濡”而不痛，仅是相对于结胸证疼痛拒按而言，不是说痞证丝毫不痛。临床观察表明，痞证亦可见心下疼痛，只是其痛较轻；痞证心下多软，但亦可见心下硬满的情况。 此外，本条从太阳病误下致痞来考虑痞证的成因和特点，但并非所有痞证均由表证误下产生，临床上内伤杂病的痞证多无误下经过，如饮食不节，劳倦所伤等因素，只要引起脾胃升降失常，气机痞结中焦，均可导致痞证的出现。故不应受“误下”限制。
154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 【提要】论热痞的证治。 【解析】此条论热痞的证治。“心下痞”是本证的病位及主症，病人自觉胃脘部有堵闷痞塞之感，按之柔软不痛，乃气机痞塞所致，而非痰水实邪结胸；按之濡，是气痞的辨证要点；其脉关上浮，关候中焦，浮主气热，说明无形之热邪壅聚心下。本条述症精炼，既是热邪为病，应兼有心烦、口渴、舌红、苔黄等表现。既属邪热壅聚，治当以泄热消痞之法，大黄黄连泻心汤主之。 【方义】大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致热痞的一张名方。方中大黄、黄连均苦寒，寒则清泻热邪，苦则泻心消痞，二药合用，热自泄，气得畅，痞自消。 【辨治要点】 病机：中焦有热，痞塞不通 主症：心下痞，按之濡，心烦，口渴，舌红苔黄，关脉浮 治法：泻热消痞 方药：大黄黄连泻心汤（大黄、黄连）
155、心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 【提要】论热痞兼表阳虚的证治 【解析】心下痞亦属气痞。恶寒汗出，是表阳虚。阳虚失温则恶寒，卫外不固则汗出。本条恶寒汗出，类似表证未解，但表证的恶寒，多伴发热一症。现仅恶寒而无发热，且与汗出并见，并且承接上条热痞论治，已无表证可言，故恶寒汗出属卫阳之虚无疑。治当泻热消痞，扶阳固表，附子泻心汤主之。 【方义】方中大黄、黄连、黄芩泄热消痞；附子扶阳固表。本方仍渍三黄，取气之轻清以泻心消痞。而附子则另煮取汁，取其辛热厚味以扶助阳气。 【辨治要点】 病机：中焦有热，气机痞塞，兼卫阳不足 主症：心下痞，恶寒汗出 治法：泻热消痞，扶阳固表 方药：附子泻心汤（大黄、黄连、黄芩、炮附子）
157、伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭[1]，胁下有水气，腹中雷鸣[2]下利者，生姜泻心汤主之。 【词解】 [1]干噫食臭：噫，同嗳。即嗳气带有伤食气味 [2]腹中雷鸣：即肠鸣，形容腹中有辘辘作响的声音 【提要】胃虚不化水气致痞的证治 【解析】本条所论之痞，因素体脾胃气弱，汗后表邪虽解，但胃气呆滞，脾不运化，湿浊壅聚，形成痞硬之证。因按之不痛，故仍与结胸有别。饮食不消则作腐，胃气不降则上逆，故见“干噫食臭”。“胁下有水气”既言病机，提示本证有水饮内停中焦；又言症候，即胃脘两侧之胁下有水气相搏之辘辘作响，故见“腹中雷鸣”。脾胃虚弱，清气不升，加之水走大肠，则见“下利”。由于本证水气过重，故治在和胃泻心消痞的基础上，兼宣散水气，以生姜泻心汤主之。 【方义】本方由半夏泻心汤加生姜四两、减干姜二两组成。生姜量大为君，开结散水。半夏泻心汤诸药仍和胃消痞。加生姜减干姜，是防寒热药性有所偏重。 【辨治要点】 病机：胃虚水停，气机痞塞 主症：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利 治法：和胃降逆，散水消痞 方药：生姜泻心汤（生姜、炙甘草、人参、干姜、黄芩、半夏、黄连、大枣）
158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆[1]，故使硬也。甘草泻心汤主之。 【词解】 [1]客气上逆：客气，指邪气，即胃虚气逆之意 【提要】脾胃气虚痞利俱甚的证治 【解析】伤寒或中风，病结在表，本当以汗法，“医反下之”，强调下伤脾胃，以致脾胃气虚，湿浊中阻，气机痞塞，升降失常，而见心下痞硬、呕吐、下利、心烦等症。“其人下利日数十行”且“谷不化”，是本证的重点，说明脾胃气虚的程度很重。本条又强调心下痞硬，非邪热与有形之邪相结，故曰“此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。若误用攻下，势必更伤脾胃之气。脾愈虚则气愈滞，所以“其痞亦甚”。总之，本证的特点是因脾胃虚甚，下利急迫，治当在泻心消痞的基础上，补中和胃，缓急止痢，甘草泻心汤主之。 甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤三证均以心下痞硬为主症，均可兼见呕吐、下利、肠鸣等症，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为病机。半夏泻心汤证以胃气上逆为主，故以心下痞、呕逆为主要表现。生姜泻心汤证以夹有水饮食滞为主，故以心下痞硬，干噫食臭为主要表现；甘草泻心汤以脾胃虚弱为主，故以心下痞硬，下利急迫，水谷不化为主要表现。三者病机、证候大体相似，但侧重不同，其治法均以寒温并用，辛开苦降，和胃消痞为主。半夏泻心汤是其代表方，生姜泻心汤重在散水，甘草泻心汤重在补中和胃，当仔细鉴别。 【方义】本方即半夏泻心汤加炙甘草一两而成。炙甘草补益脾胃，又能缓急，因本证脾虚下利频繁急迫，故重用之以缓急；又以人参、大枣，增益其补益之力；干姜、半夏温中散寒、降逆止呕，黄芩、黄连苦寒清胃中邪热。诸药相合，使得虚以得补，急利得缓，热得以清，寒得以温，脾胃健而中州运，阴阳调而升降复。其痞、利、干呕诸症可除。 【辨治要点】 病机：脾胃气虚，痞利俱甚 主症：心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，谷不化，下利日数十行 治法：和胃补中，消痞止痢 方药：甘草泻心汤（炙甘草、黄芩、干姜、半夏、大枣、黄连、人参）
164、伤寒大下后复发汗，心下痞恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 【提要】论热痞兼表的治法 【解析】外感表证误用下法，虽经发汗，不但表邪未解，又致表邪入里化热，结于心下，形成热痞兼表证。本条举“恶寒”一症为例，说明表邪陷而未尽，当知尚可有发热、头痛等。如此表里同病，按仲景表兼里实宜先表后里之治则，治宜先解表后治痞，因已经汗下，故不可峻汗，宜与桂枝汤。表解后，复与大黄黄连泻心汤治其热痞。
脏结证 129、何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白胎滑者难治。 【提要】本条论脏结的脉证及预后 【解析】脏结是指邪结在脏，因其有心下硬满疼痛的症状，故应与结胸证相区别。脏结证多因脏气虚衰，元阳不振，阴寒凝结，气血阻滞所致，属本虚标实之证，与结胸证属正盛邪实证有别。由于寒结在脏，不在腑，胃腑无实邪阻滞，尚能受纳，故“饮食如故”，但因脾肾阳衰，阴寒凝聚，水湿下渗大肠，故“时时下利”。寸脉浮，必浮而无力，主阳虚于上，关脉小细沉紧，小细主气血不足，沉紧主阴寒内盛，凝结不化。若见舌苔白滑，为阳衰阴盛之脉象。本证属正虚邪实之证，补虚则助邪，祛邪则伤正，故攻补两难，曰“难治”。
130、脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。 【提要】续论脏结的证候及治禁 【解析】“无阳证”揭示了本证的病变性质，因此应无发热或往来寒热、心烦、口渴等阳热证候。脏结证有心下硬满疼痛等症状与少阳胸满胁痛有相似之处，但“不往来寒热”排除了少阳证。“其人反静”是指病人相对安静无躁动之象，因本证属阴，正气虚弱，无力与阴邪相争的表现。舌上苔滑乃是阳气衰微，阴寒凝结所致。对于本证正虚邪实，不能单纯攻伐，故曰“不可攻也”。 编辑：杨来 |
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