脊柱健康（320）：强直性脊柱炎的诊断依据和标准

一、诊断依据

病早期表现为骶髂关节疼痛，而X线片上改变不明显；之后在骶髂关节线及髋关节的髂骨缘出现骨质硬化，但关节间隙正常，故早期不易确诊，会被误诊。大多患者直到致残后才确诊。然而，此时的治疗已无良策。因此，对AS的早诊早治，及时阻止病情向致残方向发展至关重要。

临床诊断标准：有家族性强直性脊柱炎史或HLA–B27（+）。腰骶部疼痛或其他关节疼痛＞3个月（疼痛活动后缓解，休息后无改善）。胸腰段或腰椎活动受限或僵硬（晨僵3个月以上，每天≥半小时）。胸廓扩张受限，第4肋间隙水平深呼吸胸围差<2.5cm。虹膜睫状体炎现在征或既往史。

化验与检查：HLA-B27阳性；血沉(ESR)增快；RF阴性；CRP升高；IgA、IgG及IgM升高；补体（C3、C4）升高；血常规血红蛋白降低、PC升高、白细胞升高及尿常规改变。

影像学检查：X线平片显示双侧骶髂关节间隙模糊、骨质硬化，髂侧为重，椎体小关节模糊、椎间隙狭窄或融合，椎体间典型竹节样变化。

 CT检查：骶髂关节面模糊，软骨下骨质有明显破坏和弥散性硬化。

 MRI检查：骶髂关节软骨破坏，关节周围骨髓内水肿，炎症浸润，脂肪沉积等。

ECG检查：腰椎和骶髂关节有99锝MTC-MDP吸收增加等阳性改变。

二、诊断标准

本病早期表现为骶髂关节疼痛，而X线片上改变不明显；之后在骶髂关节线及髋关节的髂骨缘出现骨质硬化，但关节间隙正常，故早期不易确诊，会被误诊。大多患者直到致残后才确诊。然而，此时的治疗已无良策。诊断标准强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断方面的重要性。因此，如掌握上述要点，本病是不难诊断的。笔者认为，HLA-B27虽然未列入诊断标准，但其与强直性脊柱炎有着密切的关系，故诊断强直性脊柱炎时HLA-B27参考价值不容忽视。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不能缓解者，应怀疑本病，需及时拍摄高质量的骨盆正位X线片和检查HLA-B27。不少学者认为，HLA-B27、腰痛加双侧骶髂关节炎(X线表现)，即可诊为本病。

因此，对AS的早诊早治，及时阻止病情向致残方向发展至关重要。国际上于1984年在美国纽约修订后的诊断标准为：

1、有下背痛及强直超过三个月，虽休息不能缓解者；

2、胸部疼痛及强直；

3、腰椎活动受限；

4、胸部扩展受限；

5、有虹膜炎或其继发症；

6、两侧骶髂关节有侵蚀性改变，且继续硬化。

以上6项，具有前5项中的4项，或第6项再加任何一项，诊断可以确立。

附：纽约标准(1966年) 

(1)各方面的腰椎活动受限(前屈、后伸、侧屈)。 

(2)胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛。 

(3)在第四肋间测量、胸廓扩张活动度等于或少于2．5cm。肯定型脊柱炎成立，如果①3-4度双侧骶髂关节炎，加上至少一条临床指标。②3—4度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第一或第二、第三个临床指标。

根据AS诊断的国际标准，在临床上对下列病人充分考虑本病。患者为青壮年男性，长期腰背部痛，腰背僵硬，有多关节痛，棘突压痛，抗风湿治疗效果不明显，X线片上有骨质疏松、骶髂关节炎或关节间隙模糊、增宽或变窄，关节边缘呈毛玻璃样致密，有串珠样表浅骨边缘腐蚀或呈锯齿状改变，尤其是有家族发病史的患者，若淋巴细胞组织相容性抗原(HLA—B27)阳性，则应高度怀疑此病。

本病的晚期，即已致残(僵硬、驼背、侧挛等)期，其确诊不难，但治疗起来已相当困难，因为其症状及病理改变已相当明显。

三、鉴别诊断

 (一)本病主要与其他血清阴性脊柱关节病相鉴别

1．Reiter综合征和牛皮癣关节炎：两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎，但脊柱炎一般发生较晚，较轻，椎旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化)，在相邻两椎体间形成部分性骨桥与强直性脊柱炎的竹节样脊柱不同；骶髂关节炎—般为单侧性或双侧非对称性，骨突关节病变少见，无普遍性骨质疏松。另外，Reiter综合征有结膜炎、尿道炎等粘膜皮肤损害，牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可供鉴别。 

2．肠病性关节炎：溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肠原性脂肪代谢障碍（Whippe）都可发生脊柱炎，且肠病性关节病受累关节和X线改变与强直性脊柱炎相似而不易区别，因此需要寻找肠道症状和体征，以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡，水肿及血性腹泻；局限性肠炎的腹痛、营养障碍及痿管形成；Whipple病的脂肪泻，急剧消瘦等，都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性率低，Crohn病病人肠灌注液IgG增高，而强直性脊柱炎病人肠灌液中IgG基本正常。

3．反应性关节炎：常继发于身体其他部位感染后出现，一般可以发现感染灶，抗生素有效。 

4．腰骶关节劳损：慢性腰骶关节劳损为持续性，患者多有弥漫性腰痛，以腰骶部最重；脊柱活动不受限，X线无特殊改变。若为急性腰骶部劳损，则疼痛常因活动而加重，休息后可缓解。

5．骶髂关节的其他炎症：如骶髂关节结核、骶髂关节化脓性关节炎、致密性骶髂关节炎、腰椎间盘突出等。

（二）强直性脊柱炎与类风湿关节炎的相鉴别

强直性柱炎（AS）与类风湿关节炎（RA）的关系最密切，尤以外周关节炎者更易与RA混淆。RA的手足短管状骨骨干，尺、桡骨远端偶见骨膜性新骨。非甾体抗炎药、甲氨喋呤、柳氮磺吡啶对强直性脊柱炎(AS)和类风湿关节炎(RA)均有效，误诊量极多。

类风湿关节炎首先侵犯的是四肢小关节，以手指、脚趾关节肿胀疼痛变形为特点，一般不侵犯患者的大关节，而强直性脊柱炎首先侵犯的是脊柱以及全身的大关节，一般不侵犯四肢小关节。在病理上也有明显不同。组织免疫化学检查显示强直性脊柱炎滑膜炎浆细胞浸润以IgG和IgA型为主，类风湿关节炎则以IgM型为主。滑液检查显示强直性脊柱炎滑液中多核细胞数较类风湿关节炎低，而淋巴细胞数较RA高，典型强直性脊柱炎滑膜炎滑液中，细胞吞噬性单核细胞（cytophagocyticmononuclera,CPM）即吞噬变形多核细胞的巨噬细胞较多，而类风湿细胞（ragocyte）少见，这些炎细胞多聚集在小血管周围呈巢状，与类风湿关节炎不同之处为附近骨质中，也可以发生与滑膜病变无联系的慢性炎性病灶。类风湿滑液的类风湿因子可以呈阳性，而强直性脊柱炎为类风湿因子呈阴性。强直性脊柱炎邻近关节的骨质增生较多，而类风湿关节炎没有。类风湿关节炎滑膜炎形成类风湿肉芽组织侵蚀和破坏关节软骨，强直性脊柱炎滑膜炎也有肉芽组织，软骨坏死韧带骨化。

（三）强直性脊柱炎与腰椎间盘突出的鉴别

强直性脊柱炎与腰椎间盘突出的不同点在于强直性脊柱炎发病年龄是14～45岁，而腰椎间盘突出一般在20岁以上。强直性脊柱炎有全身症状，在急性期有发热、疲乏、关节肿胀，多处疼痛伴随关节僵硬，无放射性疼痛症状；而腰椎间盘突出是腰部局部疼痛，有神经放射症状，并且这种疼痛与腰椎活动度有关系等。强直性脊柱炎是一种常见病，正常人群的检出率很高，并没有腰椎疼痛症状。

（四）强直性脊柱炎与髂骨致密性骨炎相鉴别

髂骨致密性骨炎多见于青壮年女性，产后比例居多，双侧骶髂关节病变，疼痛症状轻，血沉不快。因为妇女妊娠后期骶髂关节周围韧带松弛而松动，易引起损伤，与身体重力、慢性劳损或积累外伤亦有一定关系。髂骨致密性骨炎早期腰骶部有轻度疼痛症状，酸沉感觉，行走疼痛，站久时钝痛，偶尔向两侧臀部以及大腿后部或外侧放射性疼痛，疼痛性质多为间歇性，骶髂关节局部有压痛和轻度肌痉挛。髂骨致密性骨炎X线片显示靠近骶髂关节髂骨侧有上宽下窄、边缘清晰、均匀一致的致密带，呈三角形，关节间隙尚好，硬化边缘清晰。髂骨致密性骨炎疼痛点固定在骶髂关节部位，没有全身其他伴随症状。

（五）另外还需与其他疾病相鉴别

 1．腰骶关节劳损 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊柱活动不受限，X线无特殊改变。急性腰骶部劳损，疼痛因活动而加重，休息后可以缓解。

2．骶髂关节的其他炎症 如骶髂关节结核、骶髂关节化脓性关节炎、致密性骶髂关节炎、腰椎间盘突出等。

（文本选自百川脊柱健康学系列丛书之《脊柱强直侧弯诊疗学》节段，作者：黄开斌）