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患者关某，女，44岁， 主诉：剑突下胀闷2年伴气上冲胸感1月。 现症：2年前因饭后吃桂圆、核桃汤，出现剑突下胀闷，同时觉有一股气顶住右上腹，然后出现右上腹部及背似有气憋住，似有橡皮筋拉住，不能舒缓，多处治疗不效。近1月出现右上腹气冲感，腹胀时上冲感加重，常觉有气从剑突下上升至咽喉，发作欲死，且此现象越来越厉害。7月初曾求治于一中医，予“平胃散”治疗后出现手指肿胀。既往2011年曾在高明区人民医院胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。 刻下症：剑突下胀闷，伴呃逆似喷气，不能吹风扇，吹冷气则全身酸麻，手指头肿胀，手指受热则红肿，坐立不安，细热饮，不能吃凉食，吃凉则腹泻，夜尿2-3次，睡觉在空调28°环境下需盖棉被2张、头盖毛巾，睡时易汗出，常汗出沾衣，需换2-3次衣服，大便平素一次，受凉后2-3次，便溏有泡沫，舌质淡红，苔薄白，双尺稍弦。 诊断：痞满、奔豚（脾肾阳虚，逆气上冲） 治法：温补肾阳，和胃消痞，降逆平冲。 方：甘草泻心汤合桂附理中丸、桂枝汤。 药： 炙甘草20g 黄连2g 黄芩2g 半夏5g 大枣10g 桂枝10g 附子30g先煎白术10g 丁香10g 白豆蔻10g 白芍10g 生姜10g 1剂 二诊，2013年8月19日，药后睡眠平静，已无坐立不安，仍不能吹风扇，夜间汗出，胃气上冲现象减轻，背部仍有憋气感，剑突下闷胀减轻，药后纳食增加，手指疼痛减轻，活动后则舒，舌质淡红，苔薄白，脉右尺稍弱，右关稍弦，左关尺稍弦，上方加青蒿鳖甲汤， 炙甘草20g 黄连2g 黄芩2g 半夏5g 大枣10g 桂枝10g 附子30g先煎白术10g 丁香10g 白豆蔻10g 白芍10g 青蒿10g 鳖甲30g 生地10g 牡丹皮10g知母10g 红参5g 生姜10g 2剂 三诊：2013年8月21日 上药后剑突下胀满显减，汗出减少九成，胃纳好，已无明显气冲感，只觉腹中有气行走，仍饮冷水则腹泻，手指疼痛减少七成，睡眠头顶不需盖毛巾，心情好，舌质淡红，苔薄白，脉双尺稍弱，右关缓中略带弦，效不更方，上方2剂。 按：患者剑突下胀闷，嗳气，纳差，便溏，不能饮冷，可确立为痞症，方选甘草泻心汤，然嗳气、便溏有泡沫，当合用生姜泻心汤，故加生姜，伤寒论15条，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。《金匮》“胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。《伤寒论》第117条：“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”，上四方均含桂枝，防己黄芪汤后加减法，“气上冲者加桂枝三分”，仲景凡治疗气上冲奔豚者，多用桂枝，此为定例，此例用桂枝汤，然患者夜眠需加被2张，不能吹风，表里阳虚，合用桂附理中丸，芩、连亦不得重用。二诊时患者仍夜间盗汗，阳气得扶，阴虚外显，夹杂阴虚，加青蒿鳖甲汤效果明显。病来如山倒，看病如抽丝，患者症状繁多，中药六剂，诸症缓解，一方面表明用药切中病机，一方面表明看病如抽丝，要一个一个问题处理好。 【本文由经方家园（微信号jfjyvip）编校发表，图片来源于网络，请尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。原创文章投稿邮箱：lichongyu103@163.com，跟帖交流请点击文章下面的“阅读原文”进入经方家园论坛和网友们面对面交流跟帖切磋互动或者给本微信平台留言】 |
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