如何“万里挑一”辨方证？

如何“万里挑一”辨方证？
——方证研究与应用的三个关键步骤

针对变化万千、错综复杂的病情，如何“万里挑一”选择“命中靶心”的方药呢？其实，只需要对常用的100方证能够精准把握！
100个方证进行排列组合，会组合出上万乃至几十、几百万种“方药组合”。 所以，任何一位中医师所要做的，就是对100常用方证进行“越辨越明”。
下面，以“小建中汤”为例，来进行辨方证的示范。
第一步：“药证病机”组合“方证病机”。
只有“辩证知机”，才能够纲举目张，一通百通。小建中汤的病机是什么呢？方证之病机，来源自“药证病机”的组合。
小建中汤方：
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
小建中汤，为桂枝汤倍芍药、加饴糖。
桂枝汤证，既是表虚证（相对于表闭证而言），又是里胃气虚证、里津血虚证。
芍药证，是里津血虚证。
饴糖证，是里寒虚证（里虚重而里寒轻）
综合而言，小建中汤为：里虚寒在中（+表虚证，表虚证可有，亦可无）
所以，大学方剂学教科书上对小建中汤如是描述：“症虽不同，病本则一，总由中焦虚寒所致。”（邓中甲主编《方剂学》，中国中医药出版社）。且慢，“中焦虚寒”的方剂有很多，如理中丸、吴茱萸汤、小建中汤等方证都属于中焦虚寒。面对中焦虚寒的病证，到底是选用理中丸，还是选用小建中汤，还是选择其它方剂呢？所以，必须把病机辨别到更精细的程度，甚至于方证、药证。
中焦虚寒，具体指里胃气虚、里津血虚、里寒虚。但是，具体方证还是有着细微的病机差异。
小建中汤(饴糖+芍甘姜枣+桂枝)中焦虚寒，偏于里虚（或可兼表虚证）
理中汤或丸(干姜甘草+人参白术)，中焦虚寒，偏于里寒。
吴茱萸汤（吴茱萸 +参姜枣），中焦虚寒，偏于里水。
回到文章的标题：如何“万里挑一”辨方证？
我认为第一个关键步骤，不能像教科书一样只描述“大致病机”（如中焦虚寒），而要落实到“精细病机”（如中焦虚寒，偏于里虚），乃至于方证、药证（如小建中汤证，或桂枝汤证加芍药证加饴糖证）。
如果能把类似的方证能够越辩越明，那么，才说明你对方证病机的深入掌握。
对于小建中汤的病机，我们不妨做个有趣的对比：大学方剂学教科书认为病机是“中焦虚寒”。（邓中甲主编《方剂学》，中国中医药出版社）。大学伤寒学教科书认为病机是“中焦虚寒，气血不足，复被邪扰”。（熊曼琪主编《伤寒学》，中国中医药出版社）。而我们根据药证推导的病机是“中焦虚寒[里胃气虚、里津血虚、里寒虚，偏于里虚]（或可兼表虚证）”。
第二步：“医案原著”列举“脉舌症状”。
辩证知机是执简驭繁的“万法归宗”，是“方证药证”和“脉舌症状”的桥梁。那么，小建中汤证到底有什么样的脉舌症状呢？
最可靠的脉舌症状应该来源自大规模的“临床医案”，并要参照《伤寒杂病论》“原始条文”。
关庆增教授作了一项史无前例的工作，他主持进行了《伤寒论方证证治准绳》的庞大工程，最大限度地搜集1988年4月以前公开发表的国内外医案专辑、专著1080部，以及报刊、杂志中的个案共一万余例，通过各种症状的统计分析，得出各方证的适应症的主要症状、次要症状、偶见症状；通过对舌、脉的统计分析，找出个方证适应症的主要舌脉变化，从而确立《伤寒论》方证的诊断指标、辩证要点。具体到小建中汤证，关庆增教授对小建中汤古今医案132例进行统计分析，所得出的主要诊断指标为：
纳呆，疲乏无力，消瘦，面白无华，胃脘痛喜暖喜按，左右腹直肌强硬或腹力弱，舌淡、苔薄白，脉弦、细、沉、弱。
再看《伤寒杂病论》和小建中汤相关的全部原始条文：
《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
《伤寒论》第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
《金匮要略·妇人杂病》第18条：妇人腹中痛，小建中汤主之。
合并同类项后，所得出的主要诊断指标为：
阳脉涩，阴脉弦；腹中（急）痛/里急；心中悸而烦；衄，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥；当然，如果你自己长期临床有所体会，可以再增加你认为常见的脉舌症状。
第三步：“方证病机”分类“脉舌症状”。
有人会说：如此繁多而杂乱的来自“医案、原文”的脉舌症状，如何才能纲举目张、一通百通呢？这就要借助“辩证知机”这个中医之魂了。且看：
胃气虚证:脉沉、脉弱;纳呆，疲乏无力，消瘦。