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今天晚上讲的这个病例是过敏性鼻炎加慢性荨麻疹。患者是个小伙子，33岁，广东人，已经结婚，准备要小孩，想把身体调理一下。 我们看下他的主诉：他主要症状就是鼻塞，左边厉害些，右边轻，另外就是慢性荨麻疹八年了，发作是没有规律的。发病过程呢是大量地出汗，在学校参加学校的田径队，出汗比较多，汗多容易伤阴呀，再加上以前有些不良的生活习惯，伤了阴精。后来的大夫用了大量的附子细辛干姜，就是火神派的思路治疗也没有什么效果。因为阴亏比较难补，需要慢慢的养，温通的路子在方向上就是反的，没有效果也是情理之中的。 他介绍的这个脉是沉细，沉细也是阴亏，另外他讲手脚都比较凉，凡是手脚凉的要么是阴气特别亏，要么是脾胃郁结比较重。因为脾胃的中气出不来，脾主四肢嘛，脾胃中土之气通于四肢。肾精亏的时候中土没有力量运化，气血不足会出现这种凉的感觉。再有就是有些小孩吃多了，食积后中焦郁上了，他这个手脚也是冰凉的。但是这种小孩往往是伴随高烧，然后四末冰冷，是中焦郁结，气血不能外达之象。因为他是个成年人，不可能象小孩天天食积，四肢冰凉应该还是以阴亏的因素为主。 我们来看下他附上的舌苔： 看这个舌苔呢，第一感觉他这个舌象比较暗，没有光彩。舌头有没有神气，中气旺不旺就是看这个舌头亮不亮。这个舌头没有什么光彩、很暗的一个舌象，说明他这个神气很差了。神气从哪里来啊？肾中精气升发可以滋养神气，象这种舌头很暗淡，没有什么光彩，没有什么生发之气，这种情况都是神气弱。神气弱的背后是阴精亏，只有阴精亏的比较厉害的时候才会出现这种情况。 因此就基本可以断定这是个虚证，治疗上以补为主，不能以散为主，要帮他收藏；其二呢，他整个舌头我们可以看到比较软、比较凹陷，尤其是中间和根部，都是塌陷下去的。感觉有很多地方都凹陷进去，挺不起来的感觉，那么这也是阴精亏到一定程度，亏得比较厉害了的一个象，这和我们刚才的推断是相吻合的。同时他这个舌头比较暗必然也有这个瘀血的因素在里边，包括舌尖部我们也可以隐隐约约看到几个瘀血点。久病入络、久病入血，病的时间久了，自然而然的会有这些外在的瘀血之象，主要核心病机还是阴亏。 另外他这个舌苔比较黏腻，略微还偏厚一些，这个是因为肾阴亏，阴亏自然阳气不足，下焦元阳不足，中焦就温化无力，火不生土，中焦运转无力，自然就会产生痰湿停聚，所以舌苔就会比较黏腻。中土无力，土不生金，肺气无力，必然就会鼻塞。荨麻疹只不过就是肌肤层面的肺气不利，肺主皮毛，开窍于鼻，本质上这个鼻炎鼻塞和慢性荨麻疹是一回事，都是肺气虚、肺气宣降不利的表现。他的根源是肾阴亏，不能运化中土，中土弱气血不足，不能补充肺脏金气，表现症状是在最表层、最外面，而根源是在最下面，在肾阴亏这个层面上。 这个时候我们需要滋补肾阴、温藏肾气，慢慢的给他收藏、强壮内在脏器，通过这个方式，只有当精气足了，外在肌表之气自然也就跟着强壮起来。《黄帝内经》说，“五脏者藏精而起亟也”，五臟藏精，五臟精气不足的时候，外在气机是弱的，单纯的用温散，一味地发散想来改变肌表、外在孔窍的这些症状，这都是徒劳，因为内在根基都没有嘛。这个病案比较简单，无非就是温运中焦，滋补肾，收藏固守肾气，稍微加一点流通活血的。其他这些鼻塞、荨麻疹这些问题，这些标症不用管他，为什么呢？当他正气出现大虚的时候，这个时候得首先顾护正气，外在肌表、孔窍这些个症状，这些个标症可以先不管，皮之不存毛将焉附，根基都站不住，外在的这个症状你去治他也是徒然消耗正气。所以像这种情况，虚得比较厉害的，一定要先扶持正气，不要管外在的这些症状，只管去地扶持正气，正气足了标症自退。 这个案例给我们启发也很好，像这种情况一定要以固守正气为主。包括舌苔比较厚腻、比较黏腻也不要用大量化痰的药，这个痰和阴精本身是一个东西，当他在正常的位置上，可以正常流通的时候他就是阴精，当他不能正常流通，瘀积在这个地方，它就变痰浊。你要是把痰浊都化完了，那阴精也没了，那可能这个人也就没了，所以这个时候不要去处理这个痰浊的问题，你只管去温运，只管去扶持正气。唯一需要处理一点病气的地方，就是有点瘀血，这个可以稍微流通一下，其它的可以先都不要顾，扶正为主，按这个思路就可以。 比较简单，大家可以根据自己的理解出些方子，我和大家再一起学习一下。 问：干姜6，炒山药20，山楂10，丹参15，柴胡10，陈皮6，白蔻6，竹茹12，香附12，桔梗12，党参20，五味子6，当归12，黄芪15，肉桂4，桃仁8，枸杞子20，砂仁6，黄精20，大枣5个，全瓜蒌12，黑丑4 他用的药是比较柔和的，整体是不错的。他山楂用了10克，山楂是磨化中焦，这个药劲对一个中土比较虚的患者有点大了，山楂的量可以再少一些或者不用都可以。桔梗、香附他的意思应该是化痰行气的目的，力量比较柔和也可以，其他的药用的都不错。五味子这个药用的很好，只是固守中焦的力量还稍微薄弱一点。中气虚和阴精亏同时兼具的情况下，要考虑到只有中土运转正常的情况下，阴精才有可能补得进去，所以运中焦这样的药还是要加强，像白术这样的药加上会更好。 问：干姜6，炒山药20，山楂10，丹参15，柴胡12，陈皮6，甘草10，炒麦芽30，白蔻6，竹茹12，党参15，枳实5，当归8，黄芪12，肉桂6，五味子6，枸杞子15，砂仁6，全瓜蒌15，黄精30，大枣5个，黑丑3 看下这个方子，也是甘草用的比较大了。甘草是固守中焦很好的药，用10克也可以，但稍微多一点，再少一点更好，因为甘草固守的力量比较大。他还稍微有一点瘀血，固守的力量太大的话，瘀血就不好流通，甘草用到5克就可以了，但10克稍微多了一点点，其他用的都很好。 问：干姜10，炒山药20，山楂6，丹参10，桃仁8，五味子10，熟地20，肉桂6，黄精20，桂枝6，黄芪15，白蔻6，竹茹12，当归12，升麻12，柴胡12，枳壳6，炒白术25，炒麦芽25，天冬15，大枣5个，黑丑3 这个方子干姜用了10克，阴亏的患者干姜用到10克，有点偏温燥了，这个量有点大。五味子这个量用的大一点是正确的，用少量的桂枝也是没问题的。用枳壳这个药苦寒降泄，对这个患者来讲，他中气亏的比较厉害，用枳壳的话力量有点大了，如果想用的话可以换成少量的陈皮，其他用的都不错，白术用的很好。 问：干姜6，炒山药20，山楂6，丹参1o，柴胡12，枳壳4，白蔻6，竹茹`12，炒白术25，枳实3，当归12，升麻12，白芥子4，枸杞20，砂仁6，黄精20，黑丑3，枣5个，桃仁1O，全瓜蒌12，甘草3，炒麦芽25 她这里枳壳用了4克，枳实用了3克，这两个药加起来量也不少。用了白芥子，这个时候用呢，不能说不对，他确实痰浊表现比较明显，但是他又阴气亏的比较明显，白芥子化痰快，但消耗阴精也厉害，可以用点桔梗、瓜蒌这样的，更柔和一些。用了甘草，这个意思也很好，其他的都很不错。 问：干姜8 炒白术25 炒麦芽25 白蔻6 枳实3 黄芪20 当归15 柴胡10 升麻15 白芍 8 丹参15 木瓜15 肉桂5 五味子6 川椒2 沙参30 枸杞20 黄精30 砂仁6 黑丑3 瓜篓12 这个方子里面用了白芍，这个药用的很好，白芍和肉桂相配可以化合阴精，有养阴的意思还是不错的。木瓜也用的很好，木瓜和肉桂相配是温养的。用了两克川椒，用川椒的意思是开达一下肺气，有利于让肺气宣降，这个患者的舌头整体是偏软的，他并不是多么紧致的舌头，川椒还是很辛烈的，它也伤阴，用多了伤阴也很厉害。虽然2克的量不大，目前用川椒不是必须的，不用也可以。用上川椒有利有弊，好的一面是加强肺气的开降，不好的一面是它毕竟伤阴，温燥伤阴嘛。佐着沙参，他想的还是很周到的，但是象这种阴精亏的比较厉害的时侯这种比较燥烈的药还是少用为好。黄精用的也不错，其它的药用的都挺好的 问：干姜6 炒山药20 山楂6 白蔻6 砂仁6 柴胡12 白术 20 黄芪20 丹皮6 丹参6 元胡6 红花6 白芍12 黄精20 大枣5个 砂仁6 五味子6 枸杞子20 菟丝子12 黑丑3 瓜蒌12 辛夷花6苍耳子6 生硫磺1 肉桂6 这个方子，菟丝子这个药用的也不错，他知道用补肾的意思去固守，菟丝子这个药比较柔和，收藏的力度不是很急，收藏的这个量，患者还是能承受。他用了1克生硫磺，这个药用的也很好，生硫磺破下焦沉寒，这个力量还是很不错的，这是值得我们大家学习的地方。辛荑花用了6克，这个就是宣散上焦了，他整体的这个方子还是偏于流通，少用点问题不大，实际上不用都没问题，现在用上也不会有太大效果，因为他根基太虚的时侯，你用上也没有力量往外宣散。这个方子补肾很好，不足之处就是温运中焦、固守中焦的药稍微差一些，再加上点甘草啊、麦芽、白术这样的药要加一点会更好。 问：干姜6， 白蔻6， 炒白术 20， 炒山药15， 砂仁5， 柴胡8， 黄芪20， 升麻10， 丹皮6 ，丹参20， 元胡6， 红花6 ，五味子9，黄精20 ， 砂仁5，益智仁15， 肉桂5， 当归9， 莪术6， 枸杞子15, 细辛1 这个方子还是很好的，运中焦的药也有，少量活血的药元胡、红花，也有一点温散的药，用了1克细辛，总体的意思还是不错的。还用了一点莪术，莪术这个可用可不用，他的瘀结其实没那么重。细辛这个药其实它温散的力量是很大的，对于阴气很亏的患者用了1克细辛，即使用了0.5克细辛，都有可能把这个气给散了，你就收不住，所以细辛在这用的有点不够恰当。这个时侯你要用，用点肉桂，肉桂她也有了，肉桂这个药他辛散的同时还能固守正气，它有一股香味是固守的呀，还能固守正气而细辛没有香味，完全辛散的呀，这个时侯要避免辛散。如果你要流通，象上面的同学用的硫磺，它在温散的同时，实际上是个偏守偏藏的一味药，它不是单纯的散，就比较好，就这一点，细辛这个用的不够理想。 问：干姜6 白蔻6 炒山药20 白术10 砂仁6 元胡6 柴胡6 桂枝12 肉桂3 党参15 黄芪15 桔梗6 黄精20 五味子15 枸杞20 山萸肉10 大枣5 桃仁6 红花 6 丝瓜络10 酒军5 黑丑3 这里用柴胡桂枝肉桂，温通的力量还是比较大的，佐着山萸肉往回收。他用了15克五味子，往回收的力量比较大，这个方子总体上升降出入这个动静、力量比较大一些。 从这个格局来看这个方子是没有问题的，开的非常好，既能让他动起来，升降的比例也比较合适，升的力量和降的力量是比较匹配的，养藏的力量还稍微偏大一些。但是这个方子也有一个问题，你要知道，药物在里面升降的力度、力量的来源本质上是他本身的正气，象他舌象凹的这么厉害，精气亏的这么厉害，正气已经不足了，所以这个时侯升降这个力度要把握一下，这个力度不能太大，太大了他没有那么多精气可供使用。 所以桂枝用的这个量对于患者正气比较虚的这个状态来讲，稍微量偏大一点，再减半比较合适，用上这个量，第一付可能还行，第二付也还凑合，三付以上估计他吃了也就快没劲了，他吃了药也就觉得累。所以力度啊，当我们用药的时侯要考虑到患者的承受能力，他中气不足，你这个格局是对的，但力度偏大点，再柔和一些就更好了。 我们把处方发上来供大家参考一下： 干姜5（打）， 炒山药20，甘草5， 炒麦芽25， 柴胡8， 桂枝6， 知母20， 五味子6， 白蔻6（打）， 竹茹12， 炒白术25， 枳实3， 当归8， 西洋参6， 肉桂3（打）， 桃仁6（打）， 枸杞子20， 砂仁6（打），全瓜蒌12， 黑丑3（打）， 大枣5个， 熟地20。 问:舌头暗紫，瘀血应该挺重的吧？ 师：舌头暗紫不是瘀血重，他是阴精亏，阳气不足，神气不能外现引起的一个舌头偏暗，不是单纯的瘀血，单纯的瘀血他这个暗是不均匀的。这个舌头整体上是个很均匀的暗淡，如果是瘀血的话就是那个不均匀的这一块那一块的紫暗，而且真正的瘀血重舌头应该是比较硬的，他这个舌头还是比较软的，所以他这个不是单纯的瘀血。 问：舌形鼓胀，扶正为本的同时要略破气吗？ 师：这个我们要考虑邪正对比，他这个舌头，你看着他鼓，实际上他不是鼓，他是中间和根部凹陷的太厉害，显得前面鼓起来了，不是真正的单独鼓起一块来，他实际上是因为虚凹陷下去。看舌头看得多你就知道，像这种情况，他都是虚，不是真正的气瘀，稍微用点流通，他也有一点气瘀，有点瘀血，但不是很重。为什么不是很重，因为正气很虚，根本没有力量去抗邪，他不会表现出严重的气郁，稍微流通就可以了。 问：感觉寒气重啊 师：感觉寒气重是对的，阴精亏必然阳气弱，他表现出来就是一个寒气重的象。 问：这个患者用山萸肉合适吗 师：这个患者用点山萸肉也没问题，山萸肉用的量不要太大，为什么呢？因为他这个里面中焦毕竟有点痰湿，或者有点痰气瘀在这儿了，通路上还有些瘀血和气瘀，用少量山萸肉促进他的流通是可以的，但是不如五味子来的更合适。五味子是气更清透一些，能收藏臓气又不致于把瘀结加重，所以用五味子比山萸肉更合适。山萸肉是气偏于外散，不能藏，偏于外散的时侯用，而这个是阴亏，还不是单纯的气散，所以用五味子收的力度更大一些，收得更深一些，可以直接入藏腑，山萸肉还是很难直接收进臟腑去。 问：三十克以上的鲜竹沥有养阴的功效吗 师：鲜竹沥主要还是润养流通，养阴的效果有，但这个药比较凉，中焦虚的时侯，你像他这个中焦这么弱，用大量的鲜竹沥有点太凉了，不太合适。比如说有瘀火，痰比较黃的那种，用上大量的鲜竹沥，即能化痰又能养阴，是不错的。 问：地骨皮有没有养阴收藏的作用 师：地骨皮也有啊，要不就不叫地骨皮了。地骨皮偏寒一些，他实际上常规上是用来清虚热的一个药。这个患者他本身就是阴虚偏寒了，用地骨皮的话滋阴的力度不够，又偏寒一些，怕影响中焦，所以这个时侯对他来讲用地骨皮不是一个好的选择 问：舌根黏腻是因为有寒痰？ 师：他不光舌根黏腻，他整个舌苔都是比较黏腻的，他实际上都是中虚不运，痰湿内停，这个根源都是阴亏、中焦运转不利，最根本的原因是阴精亏，下焦虚。 问：丹皮在流通的同时有养阴的效果吗 师：丹皮比较凉，凡是偏凉的药都有一些养阴的效果。在这个案例中用了白芍。丹皮和白芍的力度不同，丹皮流通的效果好一些，白芍流通的效果没有丹皮这么好，但是白芍收藏的效果要比丹皮来的力量大一些，所以养阴的时侯用白芍更合适 问：患者平时饮食应该注意什么 师：平时饮食就是禁忌寒凉，别吃凉的，别伤了脾胃的阳气，再就是吃的不要太腻了，太腻了他也消化不了，然后就是早点睡觉，睡觉对养阴比吃药要好。这个舌面凹陷即有气虚的因素也有阴亏的因素，更多的是阴亏引起的气虚，所以是以阴亏为主，单纯的气虚不会引起舌面的凹陷的，单纯的气虚只是舌比较淡呀，有齿痕而已。 病例问诊单： 过敏性鼻炎加慢性荨麻疹 1、患者基本信息 性别： 男 年龄：33 出生年月日： 居住地：广东珠三角 婚否： 已婚，准备要小孩 身高：173cm 体重：70kg 2、主要症状（请详细描述）： 过敏性鼻炎是左边鼻子堵塞（右边鼻子偶尔也堵塞），特别是晚上躺下来睡觉较为明显，早上起来有鼻涕，鼻塞和打喷嚏，鼻涕颜色白色，呈水状，已发病5年，冬天较为严重。 慢性荨麻疹已发病有8年，天气热时不定时不定位置起红色风团，特别夏天晚上11点左右较容易起风团，抓它可呈片，碰到硬物摩擦亦会发病，冬天天气冷，发病的机率会少很多，一般不长。 大便不成形，呈稀烂状；右肾位置腰痛，绷紧，早上起来特别明显。 有痰，白色，感觉痰湿很重。 3、发病及治疗经过（请详细描述）： 大学时候，由于参加学校的田径队，经常大量的出汗，加上平常较多的手淫，经常吃酸辣的粉类，曾经得过一次比较痛苦的胃痛，就形成慢性荨麻疹。过敏性鼻炎为工作期间所得，发病期间刚好也是大量持续的运动，就突发鼻炎，当时两个鼻子堵塞严重，喷嚏连连，很是痛苦。 经李可徒弟使用大量的附子细辛干姜治疗，没有效果 5、身体状况（可多选，不知道的可不选） 脉（左）：快 沉取稍有力 细 沉 紧 弦 沉细为主 脉（右）：快 沉取稍有力 细 沉 紧 特别沉和细（相对左脉），寸及尺若有若无，双脉有一种很不爽利的感觉。 面色：黄白带有黑青 眼：有血丝，眼皮有时早上浮肿 舌：瘦薄 滑湿 有齿痕 苔腻 黄白苔 感觉口腔粘腻，舌根粘腻，颜色暗紫色 耳： 鸣 痒 耳鸣从不间断，一直嗡嗡嗡，耳朵分泌物很多 目： 时间超过半天会干涩，蹲下后起来眩晕 口：无味 鼻： 不通 流涕 腹： 以前吃东西容易胃胀，不消化 手： 凉，冬天特别凉 背： 脊椎两侧时有痛，偶尔 腰： 酸 重 痛 胀 腿：凉，冬天特别凉 膝：凉，冬天特别凉 足：凉，冬天特别凉 头发：黄、白 手指：最近一段时间，手指泡水就会脱水 6、日常状况（可多选，不知道的可不选） 饮： 少，喝水没有定量，口渴才喝 食： 多 喜酸 喜辣 喜咸 喜面 , 以快餐居多 睡眠： 已养成12点睡觉习惯，早上很难起床，夏天偶尔有失眠 大便： 湿 溏泻 一日一次 小便：由温变冷的时候，小便特别多 房事： 1星期1次 7、其他描述（最近情绪、运动） 平静 喜笑 胆子小，易受惊吓，喜欢篮球，2-3次/星期，打完感觉累 |
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