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有创机械通气患者，有效排痰保持呼吸道通畅的关键，如何有效排痰？本文为你介绍。 作者：李沐梓 来源：医学界呼吸频道 机械通气在重症加强治疗病房（ICU）救治中的地位越来越重要，但其在发挥治疗作用的同时，也改变了患者的呼吸生理、血流动力学、重要脏器血供等。有创机械通气所建立的人工气道使上呼吸道的防护作用丧失，易导致各种并发症的发生，尤其是呼吸系统并发症。保持呼吸道的通畅是维持机械通气的关键，因此，有效排痰气非常重要。 湿化疗法 湿化疗法是通过湿化装置将水蒸气分子或药液加入到吸入气体中，从而提高吸入气体的温度和湿度，保持气道通畅。进行机械通气时维持吸入气体的理想湿度和温度，可减少气道堵塞和慢性肺疾病发生的风险，因此机械通气时的湿化疗法越来越受到临床重视，已成为机械通气治疗成功不可忽视的因素。 1、氯化钠溶液 无菌蒸馏水或0.45%的盐水。有研究结果显示，0.45%的氯化钠注射液采用微量泵控制持续滴入法在37℃恒温下湿化气道，湿化效果最好[1]。但气道滴注生理盐水还会引起患者呛咳，同时盐水有可能到达肺部引起肺水肿及肺部感染，因此不主张应用盐水进行气道湿化。 2、碳酸氢钠溶液 应用浓度为1.5％的碳酸氢钠溶液对机械通气患者气道进行湿化，1.5％的碳酸氢钠pH值是8.0，渗透压相当于3.2％的氯化钠溶液，为高渗溶液，高渗溶液进入气道，会使气道内的水分增加从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁有收敛作用。另外，碳酸氢钠为碱性物质，它可以溶解痰痂[2]。 3、灭菌注射水 有研究表明灭菌注射水要优于生理盐水，主要是因为灭菌注射水中无杂质，蒸发后不影响气道内的渗透压，有利于维持气道黏膜的完整性与防御功能。无菌注射是低渗水，有渗透细胞和进入细胞的特点，可以引起气道黏膜水肿，使气道阻力增加。 湿化时以下几点需要特别的注意： （1）湿化液的温度 湿化液的温度一般为32～35℃，当湿化温度超过40℃时，纤毛运动就会消失，并发喉痉挛等并发症，同时也会灼伤呼吸道黏膜。当湿化温度低于30℃时，纤毛运动也会受到抑制，不利于气道痰液外排。另外，若是气道过敏患者还会引起应激性哮喘则失去了湿化的意义，因此在选择恰当湿化方法的同时也要注意湿化液的温度。 （2）湿化液的量 正常人每日从呼吸道丢失的水分大约300～500 ml，人工气道建立后每日丢失的液体量会剧增。因此必须考虑湿化液的量，以免引起湿化不足或湿化过度。对人工气道湿化护理中，要密切观察并检测ICU病室的温度、患者的体温、痰液量、吸入气体的温度和湿度以及通气量的大小，从而保持气道充分有效的湿化。这不仅可起到稀释痰液，而且使痰液及时排出并保持呼吸道通畅，有效预防肺部感染的作用。 物理吸痰 气管内插管实施机械通气患者的护理工作中，吸痰是主要护理任务之一，它对防止痰痂形成，预防肺不张有着极为重要的作用。有效的吸痰是预防气道阻塞，维持机械通气成功的关键，也是能否让患者成功撤离呼吸机的先决条件。因此，国内外学者对吸痰管的粗细、吸痰的压力、吸痰管的插入深度、以及吸痰的方法及时间的控制做了全面的研究。 物理吸痰时需要注意以下几点： 1、机械通气的患者因失去咳嗽功能、肺功能严重减退、呼吸肌无力等原因，往往不能自行排痰，分泌物显著增加[3]，需要采用吸痰的手段清除气道内分泌物。吸痰时由于机械通气中断，同时又因负压抽吸将肺内部氧气吸出，可引起低氧血症，加重器官损害。不必要的频繁吸痰和常规按时吸痰增加了气道分泌物的产生，易造成患者的气道损伤，加重低氧血症和急性左心衰竭，增加感染和出血，肺部感染的危险因素也随吸痰次数的增加而增加。 2、适时吸痰应根据听诊为依据，在闻及痰鸣音和确定痰液位置前提下对气管内痰液及时吸出，深部痰液采用翻身、拍背、雾化促进痰液排人大气道后再吸，以减少对支气管黏膜的损伤。 3、每个患者吸痰间隔的时间是不同的，不可一味拘泥于定时吸痰，否则既不能及时彻底清除呼吸道内分泌物，还可能贻误病情，导致呼吸道并发症的发生。 4、在吸痰不良反应的比较研究中发现，插入吸痰管时不应使用负压，负压吸痰时间应小于10s，整个吸痰时间应小于15s为佳[4]。 药物祛痰 祛痰药是一类能使痰液变稀、黏稠度降低而易于咳出，或者能加速呼吸道黏膜纤毛运动、改善痰液转运功能的药物。祛痰药的选择如下： 1、稀释性祛痰药，又称恶心性祛痰药 口服后通过刺激胃黏膜的迷走神经末梢引起轻度的恶心反射性引起气管和支气管腺体分泌增加。由于这些腺体中浆液腺多于黏液腺，可使积痰变稀。易于咳出。这类祛痰药作用较为温和，主要包括氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚等。 2、刺激性祛痰药 挥发性物质，对呼吸道黏膜具有温和的刺激作用。可将其随水蒸气吸入呼吸道，使黏膜轻度充血，改善局部血液循环，温热的水蒸气还能湿润呼吸道，通过以上作用使痰液易于咳出。另外该类药物还有一定的消毒防腐作用，能抑制呼吸道细菌的生长，产生抗菌消炎的效果。这类药物主要包括桉叶油、愈创木酚、安息香酊、松节油等。 3、黏液溶解性祛痰药，又称黏痰液化药 该类药物能激活蛋白水解酶。使黏痰中的黏多糖纤维分解，或抑制黏液腺、杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，同时分解黏蛋白，从而使痰液的黏度降低，易于咳出。该类药物主要包括溴己新、乙酰半胱氨酸、脱氧核糖核酸酶、糜蛋白酶、巯乙磺酸钠等。 4、盐酸氨溴索 盐酸氨溴索是临床上最常用的祛痰药。它通过增加呼吸道浆液的分泌，同时抑制粘液的分泌，通过两方面的作用，达到稀释疲液的目的，促进疲液的排出，氨溴索还可抑制促进溶酶体的释放，使黏蛋白断裂。随着氨溴索的剂量逐渐加大，除了祛痰作用外还具有促进肺泡表面活性物质生成、抗氧化、抗炎作用[5]。大剂量的氨漠索可促进气道上皮的修复，促进呼吸道自净作用，増强纤毛功能，降低痰液的粘附，促进其排出[6]。有研究发现，氨溴索与抗生素联合应用，可提高抗生素在肺组织中的浓度。 参考文献： [1] 田莹,陈树珍,李瑞华,等.采用不同浓度氯化钠进行气道湿化的临床观察[J].护理研究, 2006, 20(9):2304-2305． [2] 黎清,李真,黄淑勤,等.1.5％碳酸氢钠溶液湿化气道稀化痰液的疗效观察[J].右江医学, 2007, 35(1): 55-56． [3] Gucleminotti J, Desmons JM, DureuilB.Effects of trachealsuctioningon respiratory resistance in mechanicallyventilated patients[J].Chest.1998,113:1335. [4] Day T’Farnell S,Wilson-BarnettJ.Suctioning:a Review of Current Research Recommendations[J].Intensive Crit CareNurs, 2002, l8(2): 79-89． [5] 杨常苑,张志新,屠文俊,等.氨滨索对头孢哌酮肺转运作用的临床研究[J].临床肺科杂志,2008,13(6):682. [6]Beeh KM, Beier J, Esperester A, al etal. Antiinflammatory properties of ambroxol[J].Eur J Med Res,2008,13:557-562.
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