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中医书友会第1051期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：“有人全不进食，服补脾药皆不验，此病不可全作脾虚。盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食。”（编辑/王超） 论补脾不如补肾医案二则 作者/刘睿 补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”，是中医学中争论颇多的两大治病法则，临床往往感扑朔迷离、难得要旨。在此就“补脾不如补肾”进行讨论，并分享运用此治则治疗消化系统疾病医案两则。
明清医家都称此说出自宋代许叔微，在《普济本事方·卷二》说：“有人全不进食，服补脾药皆不验，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虚。盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？” 最早提出此说者，当是宋代严用和。严氏在《济生方·五脏门·脾胃虚实论治》“补真丸”条下说：“大抵不进食，以脾胃之药治之多不效者，亦所谓焉。人之所生，不善调养，房劳过度，真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进，胸膈痞塞，或不食而胀满，或已食而不消，大便溏泄，此皆真火衰虚，不能蒸蕴脾土而然。古人云：补肾不如补脾，余谓补脾不如肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开矣。”此说的实质，就是通过温补肾阳以达到运脾阳而治疗脾阳虚的病证。
而我临床中发现“补脾不如补肾”不单指补肾阳以补脾阳，凡是慢性胃病单纯补脾效果不佳时可辨证考虑从肾入手，或是辨证病位在肾，可直接补肾。
2016年6月23日，刘某，女，30岁，主诉：脘腹胀满进食不下近一月。患者入夏后近1月出现脘腹胀满进食不下，进食吞咽困难，深吸气方能进食，稍食即饱，食后平躺腹中辘辘有声，少气懒言，眠尚可，小便调，大便溏，日1次。舌淡胖边有齿痕苔水滑，左脉细弱，右脉弦。有慢性胃炎、轻度贫血十余年。
辨证：脾虚水饮，予茯苓饮加味健脾散饮
党参20g，炒白术10g，茯苓10g，陈皮10g，枳壳10g，生姜10g，炒当归5g。5剂。
2016年6月30日复诊
患者诉服上方后诸症未解，细细按脉发现双尺脉浮大，考虑病位为脾肾两脏，此谓裘沛然老先生的反激逆从法，上方加熟地黄25g，砂仁6g后下，5剂。
2016年7月6日复诊
上方1剂后进食明显轻松，5剂诸症大减，双尺脉浮大较前缓解，继服5剂后脘腹胀满进食不下消失。
此医案验证了《普济本事方·卷二》“有人全不进食，服补脾药皆不验，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虚。盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？”
2016年5月30日陈某某，女性，80岁，主诉：反酸、纳差10余年，加重2周。患者10余年前出现反酸、纳差，胃镜检查发现慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎，10年间曾服西药和中药汤剂治疗，症状反复。近两周前反酸、纳差加重，进食不下，胃脘部灼热感，头晕，眠不安，二便调。舌质红苔黄厚，脉尺大。
按脉象辨证为肾阴虚湿热，病位在肾，采取补脾不如补肾法，予六味地黄丸加味。
生地黄10g，山茱萸10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮15g，沉香3g后下，桂枝10g，生龙骨10g先煎，生牡蛎10g先煎，海螵蛸30g，蒲公英15g。7剂。
2016年6月6日复诊，患者诉诸症均减，双尺脉仍大，上方海螵蛸减至15g，继服7剂后予六味地黄丸善后。
临床上我用补肾剂治疗过多例慢性胃炎及食管炎病史，主要是把握好一点：脉象必需是尺脉浮大，病位入肾，方可补肾！
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