|
瑞士Gruentzig于1977年首先应用的冠状动脉腔内球囊扩张术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA），作为一种选择性治疗冠状动脉狭窄的新途径，已在临床上广泛应用并取得了良好的效果。PTCA球囊扩张导管（顺应性／半顺应性／非顺应性）可谓是PCI手术成功的“先行者”和“再保障”，在临床应用中有举足轻重的作用。在此，就相关临床操作技术、技巧做一解读。 在处理分叉病变过程中KIO原则（Keep it open）是使用顺应性球囊操作的一个首要原则，要求在操作过程及手术完成后尽量保持血管的持续开通状态。分叉病变在处理过程中常常会涉及如何保证分支血管即刻与持续开通的问题。常用边支保护技术包括导丝保护、分支预扩张、球囊保护技术等。其中球囊保护技术逐渐被众多术者接受。 目前冠脉分叉病变介入治疗中，必要性支架使用比例较高。球囊保护技术在操作过程中能够保证边支血管的持续开通。但相对于导丝保护技术，分支血管的球囊保护技术操作比较复杂，这就需要有一定的临床经验和技巧。一般而言，对于血管较大，分支的支配范围较大，分叉成角较小的病变部位，预测单纯导丝保护情况下，主支支架植入后边支闭塞风险高的情况，建议采用球囊保护技术。球囊边支保护技术是一种预防措施，在主支释放支架后出现边支闭塞情况，术者可以从容处理开通闭塞保证边支血液供应。分叉病变球囊保护选择小球囊较好，分支病变主动放球囊保护倾向于选择小的长球囊，但补救性操作时建议选择通过性好的短小球囊。 钙化病变首先选择通过性较差的小球囊进行测试及初步预处理，球囊扩张压力建议不超过14 atm。如果小球囊可以成功扩张，可进一步更换直径大一些的球囊。一般可选择非顺应性球囊，扩张压力建议不超过18 atm。不建议盲目过度扩张，以免造成病变部位撕裂或者增加闭塞风险，更不建议在未充分预扩张的情况下植入支架。充分的球囊扩张实际上要根据血管直径进行判断。预扩张球囊直径不能过大，也不能与参考血管直径相差过大。采用非顺应性球囊扩张时压力可适当加大。 对于严重钙化病变，导丝通过后，如果IVUS导管能够通过，首先建议进行IVUS检查以明确钙化位置及形态学特点。如果主要是血管中膜及以外钙化，可按照一般病变处理方式进行处理；但如果为内膜钙化以及浅层钙化为主，超过270度的环形钙化则需考虑旋磨技术处理。在未有旋磨及IVUS设备情况下，导丝通过后可采用两步球囊测试法进行操作判断：第一步测试使用1.5 mm球囊尝试通过病变，如果畅通无阻即可考虑下一步；第二步测试是用直径2.5 mm球囊顺利通过预扩张后的病变血管可进行支架植入。 慢性完全闭塞病变（CTO）是冠状动脉介入治疗的难点之一，球囊在CTO处理中扮演多种角色。首先考虑初始球囊选择，虽然微导管目前应用较多，但OTW球囊也是有其独特优势，既可以提供较好的支撑，通过后又可以顺利完成第一次预扩张。因此，初始球囊可以考虑使用直径1.5 mm的OTW球囊。 当导丝通过CTO病变后，球囊通过病变困难时，可考虑选择较长的单标记小球囊。原因是通常标记点处是球囊外径最大的位置，长球囊标记点距离球囊头端相对较远，有利于球囊通过。小球囊不能通过CTO病变时，可将微导管沿钢丝前进，如能通过病变，更换微导管为小球囊，往往能通过病变。对于较长闭塞病变可采用边前送边扩张的方法逐步通过。球囊通过困难时也可以考虑采用双导丝技术帮助增加支撑力及球囊通过。也有医师加强指引导管的支撑力，选择强支撑导管或应用子母导管，以利于小球囊通过病变。 医 师 简 介  丛洪良 主任医师、教授、博士生导师 现任天津市心血管病研究所所长，天津市胸科医院心脏科主任，现任世界冠脉介入学会委员（FSCI）、中华医学会老年病分会心血管病学组委员、中华医学会心血管病学分会介入学组委员、中国医师协会中西医结合委员会介入分会副主委、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会高血压专业分会委员、中国医师协会心力衰竭分会委员、中国医师协会心血管分会转化医学专业委员会副主委、中国医师协会心血管内科医师分会预防专业委员会委员等职。卫生部中国胆固醇教育计划（CCEP）指定授课专家、卫生部高值医用耗材评审专家、天津市劳动保障学会医疗保险分会委员、天津市劳动能力鉴定委员会专家组成员、天津市医疗纠纷人民调解委员会委员。卫生部心血管疾病介入培训基地首届导师及国家考官。包括SCI在内的发表论文60余篇，主编、副主编、主译、参编论著近20部。 未完待续 敬请期待 to be continued 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 |
|
|
