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史载祥治疗顽固性失眠经验
徐敏史载祥
失眠指患者对睡眠时间和（或）质量不满足，并影响白天社会功能的一种主观体验。随着社会城市化进程的发展，生活压力大、节奏快，失眠的发病率逐年攀升，2006年北京、上海、广州、南京、成都、杭州等6城市普通人群调查显示，成年人在过去12个月中睡眠障碍发病率为57%，其中53%的人症状超过一年。失眠与许多疾病互为因果：可以继发于各类疾病，而长期失眠又会使免疫力降低，并增加高血压、糖尿病、肥胖、心脑血管疾病的发病风险。尤其慢性失眠和用药效果不佳的顽固性失眠，严重影响患者的生存质量，治疗尤为困难。西医的安眠药和抗焦虑抑郁药的现状是有效率低、复发率高、副作用大。史老师治疗顽固性失眠有丰富的经验，缘于对失眠病理机制的深入理解，虽很少应用镇静安神之品，却多能获效。本文收集并分析2012年6月至2013年1月间，史老师治疗的失眠病例，探寻史老师治疗失眠的特点，以及失眠形式与病机、方药之间的潜在联系，共同学习，以飨同道。
1.
共收集到慢性失眠的病例51人，男16人，女35人，平均年龄54.6岁。失眠的诊断标准：国际疾病分类第 [1]
十版（ICD-10）入睡困难，持续睡眠障碍或睡眠后没有恢复感，每周3次并持续至少1个月，导致明显的不适或影响了日常生活；慢性失眠为以失眠为病程>6个月。主诉者21人，失眠作为其他主症之伴随症状者30人。失眠为主诉前来就诊的患者以女性占多数，女性18人，男性3人；其他主诉伴失眠的病例中，女性17人，男性15人，性别差异不明显。病程平均6年（10个月~25年），治疗前平均有效睡眠时间2-3小时，平均起效时间3天，治疗后平均有效睡眠时间6-7小时。
所用方剂达23首之多（表2）。单方治疗（升陷祛瘀汤、酸枣仁汤、二仙汤、归脾汤、晕可平、柴芩温胆汤、血府逐瘀汤、一贯煎、吴茱萸汤、少腹逐瘀汤、羚羊钩藤、地黄饮子）的病例数为14，其余37例均为合方治疗。升陷祛瘀汤方应用的频次最多，单独应用3次，与它方合用18例次（合二仙汤、瓜蒌薤白半夏汤、柴胡桂枝干姜、温胆汤、交泰丸、甘麦大枣汤、四逆汤、生脉饮、补阳还五汤）。封髓丹合羚角钩藤汤1例。
由本组病例可见失眠分两大类，一为虚证：脏腑气血津液的虚损，主要涉及心脾两虚、肝血不足、肾阴不足、心阴亏虚，心阳不足。二为虚中夹实：如肝阴肾阴的不足导致内生虚火上炎扰心，伴程度不等的血瘀和痰湿。本组病例虽例数有限，但显示辨证与失眠特点之间存在一定规律，即多梦、眠浅、易醒的患者多属虚证（阴虚、气虚、血虚）；入睡困难的患者多伴有痰、火、血瘀之邪。可能的解释是阳气相对亢胜或为邪气所扰，不能顺利转入阴分，从而导致入睡困难；阴分不足，难以持续涵育阳气，导致睡眠轻浅、多梦易醒。辨证分型与失眠特点之间的规律尚需更大样本的研究证据。
2.
2.1.
调升降——升陷祛瘀汤验案
刘某某,男,65岁,2013年3月18日诊，诉失眠1年,加重2天。两天来完全不能入睡，伴有自汗，腹泻，5-8次/日，褐色粘痰，咳痰不畅。既往有高血压病。查：血压115/80
mmHg。苔白腻，舌面有白涎，舌质暗，脉细，左寸弱。辨证：气陷血瘀。治法：升陷祛瘀。处方：
生芪30g
山萸肉20g
法半夏60g
枳实15g
炙草10g
药后当天可安睡6小时，咳痰减少，随访半年失眠未再复发。
【按】此为应用升陷祛瘀汤来调节气机升降治疗失眠的典型案例之一。患者长期失眠，加重两日，史老临证善抓主证，根据血压偏低、腹泻、自汗、左寸脉弱，判断为气虚下陷为之病机，给与升陷祛瘀汤加味，效如桴鼓，且效果持久。咳嗽上气、咳痰不畅，为痰瘀阻肺，妨碍了气机升降，肺与大肠相表里，肺气不能制下又生腹泻，故给与半夏、夏枯草、陈皮、茯苓祛痰，杏仁、桑白皮宣肺理气，枳实一味降气药，全方有升有降，使气机得以运转。《内经》六微旨论曰∶“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。”
史老师临证最重视调节气机升降，遇失眠病例并不急于用重镇安神的对症治疗方法，而是审证施治，才能使效果持久，病情不易反复。
2.2.
和阴阳——二仙汤验案
赵某某，女，41岁。2012年12月6日首诊，诉失眠、多梦5年余。每夜只能睡3-4小时。伴四末不温，饭后立即要排大便，腰痛、小腹疼痛，心烦易怒、月经量少，色暗，有血块。既往史：盆腔积液，乳腺增生。查：脉细不畅，苔薄质暗，舌下静脉淤滞明显。处方：
仙灵脾10g
知母10g
红花10g
赤芍15g
2013年1月10日复诊，失眠已消失，每夜安睡6小时；小腹痛、心烦易怒消失，手足温热，腰痛十去其八。仍饭后即大便，加茯苓8g，炒白术5g，14付。诸证缓解。随访半年未复发。
【按】中年女性，除失眠外，主诉甚多而分散在多个器官系统，有器质性的，也有功能性的（躯体化障碍）。而从中医角度看，这些症状都与阴阳不调相关，月经量少、脉细不畅、心烦易怒为肝血虚基础上，阴虚化热扰心且血瘀；腰痛、四末不温、盆腔积液为肾阳不足。因此治疗上首先要调节阴阳，选用二仙汤，合血府逐瘀汤以养血活血祛瘀。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天为补肾阳之柔剂；山萸肉、知母、黄柏滋肾阴而清虚热；当归、赤芍、川芎、生地、桃仁、红花养血；柴胡、赤芍、枳壳、桔梗疏肝理气。失眠消失后，还有饭后即便的症状，加茯苓、炒白术、芍药，有有痛泻要方之意，诸证悉除。病机把握准确，用药精当，故效佳。
2.3.
畅气血——血府逐瘀汤验案
郝某某，女，67岁，2012年11月29日首诊，主诉失眠30余年，入睡困难，间断服用安定，每夜间断睡5小时。伴头晕耳鸣，心悸，乏力，易疲劳，夜尿频，3-4次。口干口粘。苔薄腻，舌质紫，脉细弦尺弱。处方：
柴胡10g
川芎15g
桔梗10g
7付
12月31日复诊，失眠显著改善，入睡快，每夜6小时，夜尿减少至2次。
【按】此例老年女性，失眠30余年，从症状上分析，属气血两虚，加之久病必瘀，故从活血化瘀基础方，血府逐瘀汤入手，加半夏、白蒺藜化痰、理肝气。此患与赵某某都用了血府逐瘀汤，但此患者已绝经，并无痛经、色暗、血块等表现，其实血府不特指子宫，《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也。”中医治病，只要辨证准确、用药对路，病程即使很长，同样可以效如桴鼓。
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