略论慢性心衰的经方辨治

略论慢性心衰的经方辨治

2014-06-08 20:05  

慢性心衰的经方辨治思路

慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展中的一个病理过程，也是各种心血管疾病的最终归宿。慢性心衰归属中医的“惊悸怔忡”、“胸痹”、“喘咳”、“水肿”、“虚劳”等范畴。其主要临床表现为心慌气喘, 不得平卧, 烦躁不安, 腹大胫肿, 小便短少, 恶寒肢冷, 皮肤紫绀, 舌胖, 脉数。在祖国医学文献中, 对心衰早有论述。如《素问·藏气法时论》云:“心病者, 日中慧, 夜半甚, 平旦静。”明确指出心水病人常在夜间发作或加重的显著特点。在《金匮要略》里描述心衰:“心水者, 其身重而少气, 不得卧, 烦而躁, 其人阴肿。”明确指出了心水病的病名和主要症状与体征。

《伤寒论》认为心衰虽然病情复杂，表现不一，但病位多在少阴，病性多为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚表现心之气、血、阴、阳虚衰，标实表现为痰饮、血瘀、水停互结。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动,可谓“有一分阳气，便有一分生机”，《医学入门》曰：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰；血瘀亦可导致水饮停积，所谓“血不利则为水”；瘀血，水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致虚的恶性病理循环。根据心衰的不同病因和临床病理表现，可将慢性心衰主要分为心气虚、心阳虚、心阴血虚、水饮凌心、气滞血瘀、气虚血瘀、心肾阳衰等证型，临床辩证当从以下几方面着手：

（1）首辨病因，积极治疗原发病：心功能不全是各种器质性心脏病发展的终末阶段，其原发病变得到积极治疗，就不会加剧心衰。如复感外邪，或劳倦过度，或病后失调，或忧思内伤等诸多因素则更伤正气，耗竭心力。感染、过度体力活动、情绪刺激等多种因素，常可诱发及加重心衰。如患者因风心而致心衰，慢性心功能不全者，虽然病位在心，但其病情传变与风湿能否有效控制密切相关。故仲景特别强调太阳病的正确治疗，在寒邪侵犯肌表时，及时发散在表之寒湿或温化寒饮，可控制病变向少阴内陷。肺心病病人常常由于受寒而诱发加重，多表现为外寒里饮，小青龙为正治方：病人有水气凌心, 痰饮阻肺时，可出现心悸不宁, 胸闷气喘, 不得平卧, 咳吐痰涎, 下肢浮肿, 小便短少,舌胖苔白, 脉滑数等脾肾阳虚,水饮内停表现。即可治以 温阳化饮, 祛痰利水法，方选小青龙汤加减，兼喉中痰鸣，加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘，兼水肿甚者加茯苓、猪苓利水消肿。

（2）次辨病位，分清脏腑经络

心衰病位在心，但不局限于心。与肺、脾、肾、肝相关。可以说是以心为本,五脏相关.因为心为五脏六腑之大主,心有病可引起多脏腑功能衰竭.反之肺、脾、肾、肝病变,发展和传变,也可累及于心.故伤寒论论心衰的治疗有用炙甘草治疗心阴阳两衰,也有从脾论治的“心中悸而烦”用小建中汤,从肾论治的真武汤,“往来寒热,胸胁苦满……心下悸,小便不利”用小柴胡汤.在心衰病变过程中,还往往两脏同病或数脏同病.病理变化为心肺气虚者，则胸闷气短，咳嗽，咳痰，甚则咯血。心肺气阴两亏，心血内瘀，神失潜藏，则心悸怔忡，动则加剧。虚热内迫，则盗汗，心烦失眠，两颧潮红。心肾阳虚，水饮泛溢，上则凌心射肺，而见心悸喘急，下则膀胱气化不利，而见尿少浮肿。病延日久，正气大亏，五脏阴阳俱虚，心阳欲脱，则心胸憋喘，汗出肢冷，脉微欲绝。《伤寒论》六经辨证，就是辨病位，分清脏腑经络，病在何脏何经，孰轻孰重.尤其当辨别是以心肺为主还是以心肾为要，大凡早期,以喘、肿之证为主，多为心肺肾临床表现突出，从心肺肾入手治疗,喘平肿消，而心衰后期,从脾肺、心脾入手，补肺健脾或补益心气健脾。

（3）三辨病性，审查寒热阴阳：慢性心衰多属于少阴心肾亏虚之证。少阴气阴两虚，气不行血，阴不化血，心血内瘀，心失所养，则心悸怔忡，动则尤剧；气虚，则神疲乏力；血虚清窍失养，则头晕；阴虚内热，则盗汗、颧红；热扰心神，则心烦失眠。表现出虚热之症候；心肾阳亏，心脉瘀阻，则心悸胸闷，面色青紫；肾阳虚衰，肾府失养，则腰酸；寒凝血脉，则畏寒肢冷；水饮内停，上凌心肺，则喘急、咳嗽、咳白泡沫痰；下停膀胱，气化不利测尿少；泛溢肌肤，则全身水肿，舌黯淡，苔白，脉沉细或结代，表现为心肾阳虚的里虚寒症候，多为心衰晚期，在上述各种病机发展的过程中常阳虚与阴虚并见，痰浊与瘀血水饮共存，在辨治过程中，辨病性，审查寒热阴阳根据病机的侧重进行化裁治疗就显得尤为重要。心衰由肺部感染而加重，临床上有咳嗽咳黄痰，发热诸证，同时有下肢水肿，四肢不温、畏寒等证，此上寒下热。临证时当分清寒热，观肺热证急，清解肺热而不忘下焦阳气虚，避免用药寒凉而熄已残之阳。宜于交通阴阳方中佐入清解肺之品。

（4）四辨虚实，正邪孰强孰弱

心衰一证按中医理论属本虚标实之证。本虚多由心病久病不愈或失治误治，迁延数年而来；亦有少数病人由于重病大疾病导致脏器受损而致。虚多表现为心气血阴阳不足，正气亏损失调为本。而标实则为淤血、痰饮内停为标。其产生原因有外淫内伤，致水湿痰饮内停；或本脏阳气虚衰，痰浊水饮乘侮，上凌于心；或内有宿痰郁火；或外感时邪，凡此种种均可导致痰瘀阻闭心络的标实。痰瘀阻络是心衰的病理产物,又是发病的重要因素，往往进而加重病情和症状。故其病性为虚实夹杂之重症，临床治疗应标本兼顾，辨清虚实缓急,急则治标,或标本兼顾,先控制新感；缓则治本.运用补虚和驱邪法时应根据虚实的侧重不同灵活运用。所以《伤寒论》治疗心衰，注重六经辨证,分清表里虚实盛衰.

（5）五辨阴阳，温补阳气为上

鉴于心衰病理为本虚标实，,治疗原则当以扶正补虚为主,驱除实邪为辅. 扶正补虚的治疗关键，伤寒论认为是以温补阳气为上。因为心衰日久，未有不耗损阳气者，其临床多表现为心肾阳虚、心肺气虚、心肺阳虚、心脾气虚，间或挟有水、瘀、痰、湿。均可温阳为主,辅以通络利水以治之.心衰者因心脾肾俱病,水液代谢障碍,水肿在所难免，其形成多与肾阳虚不能化气行水，脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关，其中最重要处在心肾阳虚，温肾阳散水气为其治疗大法，佐入健脾宣肺之药。《丹溪心法》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当参以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行!”

1、水气凌心, 痰饮阻肺证

症见：心悸不宁, 胸闷气喘, 不得平卧, 咳吐痰涎, 下肢浮肿, 小便短少,舌胖苔白, 脉滑数。心悸不宁乃水气凌心所致；胸闷气喘、不得平卧, 咳吐痰涎均是痰饮阻肺, 肺气失宣之征；饮为阴邪, 易伤阳气, 亦可出现下肢浮肿, 小便短少等脾肾阳虚,水饮内停表现。

治以: 温阳化饮, 祛痰利水；

方选小青龙汤加减，兼喉中痰鸣，加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘，兼水肿甚者加茯苓、猪苓利水消肿。

2、心气虚弱，心阳不振证

症见:心悸气短, 胸闷不舒,面白无华, 肢冷形寒, 体倦无力, 时时自汗, 浮肿腹胀, 小便短少, 舌质淡, 脉沉细。心悸乃心阳不振, 气血不足, 心脉失养所致；胸闷不舒为心阳痹阻；心阳虚不能上荣面色苍白，形寒肢冷、体倦无力乃阳虚气衰不能外达体表及四肢所致；时时自汗属卫阳不固；浮肿腹胀, 小便短少责之心肾阳虚, 水津失布, 气化失司；舌质淡, 脉沉细亦为心阳不振,心气虚弱之象。

治以:补益心气, 温阳利水。

方选:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合桂枝人参汤温补心阳，安神定悸。阳虚水饮甚者，多见于因心血不足、水饮瘀血阻滞的老年人，这与老年人脏腑功能衰退，脾胃虚弱，阳气不足有关，可更加苓桂术甘汤奏温阳强心、宽胸通脉的功用。

3、心阴暗耗, 心血亏虚证

症见：心悸怔忡, 头晕目眩,夜寐多梦, 颧红盗汗, 咽干舌燥，舌质红，有裂纹少津, 脉结代，细数。心病日久, 心阴暗耗,心阳偏亢,故心悸怔忡；虚阳上扰，头晕目眩；夜寐多梦乃心神失养,神不守舍之故；颧红盗汗, 舌红少津, 脉弱而细数皆为心阴不足, 心血亏虚, 阴虚生内热之象。

治以: 滋阴降火, 养血利水。《伤寒论*辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

方选:炙甘草汤合用桂枝加桂汤，具有气阴(血)双补、益阴和阳、宣通气血以治本，活血祛痰、宁神复脉以治标之功效，攻补并用，补而不滞，祛邪不伤正，故能使阴阳和，气血畅，心动悸自除。当兼有痰瘀互阻者，加丹参、赤芍、路路通、桃仁等活血祛瘀，兼有痰浊，适去阿胶，麦冬，麻仁等滋腻品，酌加茯苓、薤白，桔梗等。

4、气滞血瘀, 心脉痹阻证

主症: 心悸不安, 胸部憋闷刺痛, 不能平卧,腹胀浮肿肢冷, 唇甲青紫, 舌质紫, 脉细涩。心脉痹阻, 血运无力, 心神失养,则心悸不安；气滞血瘀, 不通则痛, 故胸部憋闷刺痛, 不能平卧；腹胀浮肿肢冷, 乃气血运行不畅, 脾失健运, 水湿溢于肌肤之间, 阳气不能达于四末；而唇甲青紫, 舌紫,脉涩均为气滞血瘀之征。

治以: 活血化瘀, 温阳利水。

方选: 血府逐瘀汤合真武汤加减。若血瘀兼气虚者，可用人参、黄芪补益心气；另外，葶苈子、北五加皮泻肺利水，更有强心作用，泽兰、地龙化瘀通络，降低血液粘滞性，使利络通水液代谢复其常道。

5、心肾阳衰，心阳欲脱证

许宏《金镜内台方议》：“脉沉无热，四肢厥逆，脉微，阳气内虚，恶寒脉弱，大吐大下，元气内脱，若此诸症……皆属于阴也”。久病心肾阳衰，下焦阴寒盛极，不能启真阳上承于心，故心肾不交而发病。由虚致瘀，心脉不通，心失所养故惊悸怔忡，胸憋心痛。证属少阴阳衰，心阳欲脱。

治以：回阳通脉，宣通上下，镇惊安神。方选：白通汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。《伤寒论*辨少阴病脉证并治》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”再佐以四逆汤扶阳破阴，附子启下焦之阳上承于心，干姜温脾胃之阳开启中焦之枢交通上下，诸药合用，上下相通，能令真阳和会，诸症可除。临证可灵活选用巴戟天、葫芦巴、仙灵脾、益智仁等补肾之品。

此外，若患者素体肾阳不足，则心脾之阳亦随之而损，出现中焦虚寒，胸阳不运，治以温肾回阳，温运中阳，开痹散寒。

临证还需注意以下问题随症化裁:

①痰与肺、脾、肾的关系。肺主气，气化则湿化；脾主湿，湿化则痰消。气虚甚者，加黄芪、黄精；脾阳虚，与桂枝人参汤合用

② 痰瘀交阻之病机。痰阻加重瘀血，瘀滞亦可加重痰阻，两者胶结难解，互为因果，故化痰要配合通络之品，如三七、红花、川芎等。

③ 辨痰的属性。湿痰合苓桂术甘汤；热痰则合温胆汤；痰重时可加浮海石、胆南星等化痰，而生地黄、白芍等滋阴腻滞之品少用。

④ 配合应用理气药。气顺则痰消，气行则血行，故流通气机甚为重要，在化痰祛瘀同时，必须配以行气之品，选用木香、佛手、枳实之类，避免呆滞。

故辨治时应从整体出发，既要重视心之阴阳、气血虚损及脏腑功能失调，又要注重痰浊、瘀血、气滞之标证，攻补兼施，标本兼顾。