医学界心血管频道房颤是脑卒中重要的独立危险因素，应用抗凝和抗血小板药物可有效预防房颤患者血栓栓塞的发生。 作者：李沐梓 来源：医学界心血管频道 心房颤动属于较为常见的心律失常，发生率随着年龄的增长而增加；房颤也是脑卒中（中风）重要的独立危险因素。房颤最严重的并发症为脑卒中[1]，以缺血性多见，具有较高的患病率、致残率和死亡率[2]，应用抗凝和抗血小板药物可有效预防房颤患者血栓栓塞的发生。 根据美国2014 AHA/ACC/美国心律协会房颤管理指南，房颤患者脑卒中的发生率是健康人群的5倍，约有 25%的老年脑卒中患者合并有房颤。房颤相关脑卒中30天内的病死率较不合并房颤的患者增加27%~57%，致残率增加1倍，且1年内病死率和复发率是后者的2倍[3]。 房颤是最严重的心房电活动紊乱，也是最常见的快速性心律失常之一。心室律紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理特征。国外研究发现，缺血性脑卒中合并阵发性房颤的比例至少为5%[4]；一项基于30天心脏事件记录仪的研究表明，20%的隐匿性脑卒中为阵发性房颤导致。 因此，阵发性房颤在脑卒中的发生中起着重要的作用。同时，阵发性房颤患者无症状性复发是有症状性复发的10倍；房颤自发终止时期也是栓塞的高危时期——这些都是阵发性房颤栓塞发生的危险因素。 此外，随着年龄的增长，患者的心脏结构也会出现退行性变化，表现为左房体积扩大，左心耳内血流速度降低，这可能促进了左心房内血栓的形成。高血压、糖尿病等基础疾病会出现动脉血管的硬化并影响血流，都与心房颤动合并脑卒中关系密切[5]；血管内皮细胞功能的受损，同样也可能诱发血栓的形成。 房颤患者易合并脂代谢紊乱，特别是高胆固醇血症或高低密度脂蛋白胆固醇血症时，可出现高凝状态、内皮细胞损伤、血小板聚集、血液黏稠度增高等改变，这些因素均是导致血栓形成的关键。 根据《2014年缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作患者合并房颤的筛查及抗栓治疗中国专家共识》意见，心源性脑梗死具有以下临床特点[6]： （1）起病急骤、高龄、脑卒中严重者（年龄≥70岁，美国国立卫生研究院卒中量表评分≥10分）； （2）不同动脉分布区域栓塞，包括空间多发和时间多发； （3）梗死主要位于皮质和皮质下豆纹动脉区大灶梗死； （4）其他系统栓塞征象（肾和脾的楔形梗死，Osler结节，蓝趾综合征）； （5）大脑中动脉高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； （6）闭塞大血管快速再通。 由于阵发性房颤的栓塞风险与持续性房颤和永久性房颤相似，且房颤合并脑卒中复发率高，因此，房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果[3]。 维持窦性心律可消除症状、改善血流动力学、提高患者生活质量、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。但值得注意的是，节律控制策略与心室率控制策略在病死率方面无明显优势。 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要的因素。持续时间越长，复律的机会越小。阵发性房颤和新近发生的房颤（24h内），多数能够自行转复为窦性心律。初发48h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，应尽早或紧急电复律；伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。 参考文献： [1]Frhécz Z,Gombos T,Borgnlya G,et al．Red cell distribution width in heart failure: prediction of clinical events and relation-ship with markers of ineffective erythropoiesis,inflammation,renal function,and nutritional state[J]. Am Heart J,2009,158(4) : 659-666． [2]January CT,Wann LS ,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with artial fibrillation:exercutive sunanary:a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society . Circulation,2014,130:2071-2104. [3] 杨水祥. 阵发性心房颤动与脑卒中研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志. 2015,17(6). 665-668. [4]Schwamm LH,Ali SF,Reeves MJ,et al.Temporal trends in patient characteristics and treatment with intravenous thrombolysis among acute ischemic stroke patients at get with the guidelines-stroke hospitals.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013,6:543-549. [5]韩冰,黄全跃.非瓣膜性心房颤动血小板和内皮功能的变化及抗栓治疗的影响[J].心血管病学进展,2011,32(2) :190-195. [6] 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会.缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识.中华内科杂志,2014,53:665-671. |
|
|
