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编译自 The Center for Medicaid and CHIP Services (CMCS)，Federal Policy Guidance，Medicaid-Medicare Coordination of Provider Payment Policies; Hospital-Acquired Conditions (HAC's); Never Events.07/31/2008 图片来自网络 2008年7月31日，美国医疗保险及医疗补助处理中心主任 Herb Kuhn 给各州医疗补助中心主任发的一封信，阐述从支付方式去促使医院和医生重视与预防患者安全事件。虽然时间已经过去8年，但我们从中可以看出支付方式对患者安全正产生深刻的影响。 《患者安全》订阅号
尊敬的州医疗补助中心主任： 美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心 (The Centers for Medicare & Medicaid Services , CMS ) 发布了这封国家医疗补助信件，从政策层面指导医疗补助与近期调整的医保支付的协作问题。这在支付方对特定医院获得性问题（Hospital-Acquired Conditions，HACs）进行赔偿时是相当必要的。特定问题包括一些在国家质量论坛（NationalQuality Forum，NQF）上严重报告事件（通常指“决不事件”）。这封信主要包括：
【背景】 美国疾病控制与预防中心（theCenters for Disease Control & Prevention ，CDC) 的一项研究显示，常见的医疗错误造成每年超过45亿美元的额外医疗支出。其他研究显示，在可预防性医疗差错造成的额外医疗费用中，医院仅需承担其中的一小部分。在美国医学研究所（the Institute of Medicine，IOM）发布的具有里程碑意义的“人非圣贤孰能无过：建立更加安全的卫生体系” 报告促进下，NQF建立了一个包含28个“决不事件”的清单（见表A）。 NQF把“决不事件”定义为医疗保健过程中的错误，并受到公众、医务人员及医疗机构的共同关注。这种错误可被清楚的识别和测量（可包含在不良事件报告系统里）。并且有这样一个特性，即卫生保健组织的政策和流程能显著影响该事件的发生风险。医保中心的HAC与NQF的28个“决不事件”在一定程度上有些重叠，但并不是所有HAC都包括在NQF的28个“决不事件”里。
医保HAC的赔付政策，即根据2005年的美国赤字消减法案（ the Deficit Reduction Act，DRA) 中的5001（c）部分所确定的特定情况。在社会保障法案（ the Social Security Act）中的1886（d）（4）（D）部分修改了医院的医保支付条款，要求至少选择两个HACs：（1）高费用，大容量或两者兼具；（2）根据ICD-9-CM疾病编码确认为并发症或主要并发症，并作为当前出院的次要诊断，导致引起更高的MS-DRG赔付；(3)通过循证指南的应用可被合理预防的。2007年10月1日开始，无论患者入院时是否存在特定的医院获得性问题，医保中心均要求医院公开医保拒付情况。如果是在住院期间获得特定的问题，将不再获得更高的医保赔付。 医保中心在赤字消减法案5001(c)部分明确规定，医保不再支付当病人在住院时发生的因治疗下述种类情况而产生的额外费用。
2008年10月1日开始，医保将不再对以上情况进行更高的MS-DRG赔偿。2009年，按照医保住院病人预付费更新规则（CMS-1390-F），医保中心规定部分特定情况纳入在2008年10月1日生效的HAC政策。这些特定情况医保不予报销，包括：与膝髋关节置换术相关的深静脉血栓形成和肺栓塞、有特定表现的难治性高血糖。另外，医保宣布将在全国范围内复审以下三个“决不事件”的支付情况，即错误的手术部位、错误的手术病人、以及对病人实施错误的手术。 如果在入院时就具有以上特定情况，医保将不再支付更高的MS-DRG赔偿。理论上，对于符合以上两种情况的，医院可以尝试将医疗补助中心作为次要赔款人，并且这个平衡账单的决定是否会被医疗补助项目和医保项目联合拒绝因各州情况而异。 了解更多，请点击 www.cms.hhs,gov/HospitalAcqCond.
【关于医疗补助政策的思考】 鉴于有大量的符合上述两种情况的病例，CMS表示当医保（Medicare）不支付时，可以将医疗补助（Medicaid）作为次要支付。目的是避免因医院的治疗不当影响联邦政府和州政府的财政。因此，鼓励各州实现医疗补助政策与现存的医保HAC赔付政策同步协调，以避免不想要出现的结果。 目前，各州已经采取了不同措施，以促进医保支付与医疗质量协调一致。对于医保服务中心疑问的回应，近20个州已取消或将要取消部分“决不事件”的医保支付。大部分州利用了所有或一部分2006年由NQF发布的28个“决不事件”。其他州对一些“决不事件”尝试用他们的“医疗必要性”程序来拒绝支付。
美国想通过一个包含了一般声明的国家医疗补助计划的4.19A部分来管理住院病人的赔偿，以避免医疗补助对于医保不赔付的治疗进行赔付。这部分被修正来表明批准的住院率不适用于HSCs，除非：（1）国家计划上特别列出的；（2）由医保中心鉴定为没有支付能力的人；（3）符合国家计划修订的标准。国家计划修正案应进一步表明，这样的政策适用于包括4.19A部分的所有医疗补助补偿条款，包括医疗补助补助报销或额外报销，及医疗补助占医院补偿的比例。国家也应建立适当的医疗补助报销系统，以限制医院把医疗补助作为次要赔偿人的意图。通过提交所需的医疗补助计划尽快修正CMS，可避免或者限制额外的医疗成本。 国家既不需要也不限于制定“决不事件”政策，以处理由医保HAC政策导致的医保与医疗补助相互作用而产生的问题。医保中心鼓励各州在制订各州政策时考虑整个医疗补助人口（而不仅仅是符合上述两种情况的人）和所有NQF的“决不事件”。指导性原则应是把支付与质量联系起来。 请加入CMS，共同致力于提高医保与医疗补助受益人得到的照顾，以促进卫生保健，节约医疗资源，提高护理质量。这些是部长以及CMS价值驱动导向的医疗保健改革的重要部分。 如果您有任何问题，或希望获取相关信息，请联系Mr.JohnM. Young，质量、评价、及健康成果部门，拨打（410)786-0505或发送邮件到john,young@cms.hhs.gov.谢谢您的帮助。
Herb B, Kuhn 美国医疗补助和营运中心主任
【原文】https://www./Federal-Policy-Guidance/ downloads/ SMD073108 .pdf 【编译者注】本文系美国医疗保险界促进患者安全的做法，不一定适合我国情况，仅供参考学习。 【相关文章】 【患者安全】 2015年完善与改进临床病案（CDI）系统的十大建议 编译：李康 2012级重庆医科大学临床医学系 审校：江颖 杨巧 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院 |
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