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足踝部创伤临床上非常常见，手术例数在很多医院的创伤骨科中能占到1/3左右。踝部骨折看似简单，但往往机制复杂，损伤多样，一旦诊断或治疗失误,往往会引起如创伤性关节炎、创伤后畸形以及慢性不稳定等严重的并发症。 踝关节解剖复位，是影响临床预后和足踝关节炎发生的最重要因素。Berkes等研究表明旋后 - 外旋IV型（SER IV）踝关节骨折术后踝关节塌陷>2mm，患者短期临床效果较差。Maisonneuve旋前外旋型IV（PER IV）踝关节骨折，伴腓骨近端骨折和下胫腓联合损伤，往往是采用单纯跨下胫腓联合螺钉固定。 Lambers采用1-2枚跨下胫腓联合螺钉治疗PER IV踝关节骨折，平均随访21年，获得良好的疗效。49％患者X线表现为踝关节炎，但最重要的长期功能预后指标是患者自身疼痛情况，而不是功能量化评分或关节炎的影像学表现。 踝关节骨折术后管理，包括认识和准确固定下胫腓联合不稳。在回顾性研究比较手术治疗PER IV和SER IV踝关节骨折疗效时，Schottel等发现两者短期临床或影像学结果没有显著差异，但术后CT诊断胫腓联合复位不良率存在差异（PERIV，40％; SER IV，18％）。手术医生必须严格保证PER骨折术中下胫腓联合复位质量。 Choi通过回顾性分析SER型踝关节骨折术前的X线片和CT数据，得出诊断下胫腓联合不稳定的临界值：CT上骨折高度> 3mm，内踝关节间隙>4.9毫米； X线片上裂缝高度>7mm，内踝关节间隙>4.5毫米，有助于诊断下胫腓联合不稳定损伤。 Davidovitch等研究发现术中三维CT与标准的术中透视技术相比，并不能有效地降低韧带联合复位不良率，而是主要是通过术中多个透视参数评估下胫腓联合复位情况，并直视下检查相应的骨性标志，以防止复位不良。 尽管石膏固定可能增加静脉血栓的风险，但常用于踝关节骨折保守治疗或术后制动。Hickey等采用多普勒超声监测石膏固定下肢患者的腘静脉回流，发现简单的活动（足趾主动背伸及跖屈、踝关节背屈和跖屈）比休息时可显著增加腘静脉回流，提出应鼓励患者进行相应的活动。 McDowell等比较了几种常用防止石膏变湿的方法，采用标准的玻纤石膏固定下肢模型，然后将模型浸没于水中两分钟，测定吸水量（模型浸入前和后的重量之差）。发现最有效（100%）防止石膏变湿的方法是：双层塑料薄膜固定和CVS可复用石膏。 距骨缺血性坏死是距骨颈骨折最常见的并发症，Vallier等在Hawkins分型系统的基础上，将Hawkins II型骨折细分为：距下关节半脱位（IIA型）和距下关节全脱位（IIB型），并根据骨折初始移位情况预测距骨缺血性坏死的发生率，回顾65例距骨颈骨折患， Hawkins I型或IIA骨折距骨缺血性坏死的发生率为0，而距下关节全脱位患者（IIB型）缺血性坏死率为25％，胫距关节脱位患者（III型）为41％。骨折初始移位越严重，距骨坏死风险越高；而手术复位和固定延迟并不增加坏死风险。 Harnroongroj长期随访距骨体假体置换治疗距骨体坏死、粉碎性距骨骨折、距骨良性肿瘤患者发现，33例中有28例存活超过十年，最长生存时间为36年。平均AOFAS 为74，具有良好的临床功能和的踝关节活动范围。 采用延长外侧切入路治疗跟骨骨折术后伤口并发症的风险高。 Ding等报道490例采用延长外侧切入路治疗跟骨骨折患者，17.8％患者出现伤口并发症。研究人员发现伤口并发症的风险与以下因素有关：吸烟史、糖尿病史、Sanders分型、住院医师数量、手术时间、失血量、手术室的医务人员数量等。为降低伤口并发症的风险，需要采用微创的手术方法。有学者通过前瞻性随机对照研究比较跗骨窦入路和与微创纵向入路治疗跟骨骨折发现，两种方法在SandersII型和III型疗效相似，微创纵向入路可显着减少伤口愈合并发症和缩短手术时间短。对于SandersⅣ型骨折，跗骨窦入路疗效较好。 术后伤口并发症给跟骨关节内移位骨折的治疗带来一定的挑战。Agren等采用前瞻性随机对照多中心研究手术和非手术治疗跟骨关节内移位骨折发现，随访一年内两组之间疗效无明显差异;然而，随访8-12年后发现手术组疼痛评分和功能较好。虽然手术治疗并发症的风险增加，但降低了距下关节炎的发病率。在另一项前瞻性随机研究中，Grif?n等发现，随访2年，手术和非手术治疗跟骨关节内移位疼痛或功能无显着差异，手术组并发症的风险较高，作者们建议此类骨折无需手术治疗。 手术治疗跟骨关节内骨折常遇到“恒定骨折块”—载距突，可间接的妨碍其余骨折块复位。Gitajn等分析212例跟骨关节内移位骨折CT数据，发现94例（44.3％）存在载距突骨折，其中11（11.7％）出现移位，10（10.6％）为粉碎性骨折；43例（20.3％）载距突与距骨间出现半脱位，2（0.9％）例全脱位。因此应术前CT扫描明显载距突骨折块位置和形态。Phisitkul提出跟骨骨折后关节面螺钉固定的最佳安全区。最理想的进针点为后关节面下15mm，进针方向为垂直于关节线偏低20°。 术中三维CT可能有助于发现普通透视下不能发现的关节内问题，从而提高临床疗效。 Franke等研究表明术中三维CT可纠正40.3％骨折复位不良患者， 而普通透视仅为19.6％。CT扫描有助于术前鉴别跟骨骨折相关损伤。Toussaint等人回顾分析421跟骨关节内骨折发现，118例（28％）腓骨肌腱半脱位或脱位，其中X线检查仅发现12例（10.2％）。对此类骨折术前应行CT扫描，并仔细分析与跟骨关节内骨折的联系，以便正确治疗。 （内容摘译自：Specialty Update，What’s New in Foot and Ankle Surgery.J Bone Joint Surg Am.） 随着对足踝创伤认识的不断加深，诸如下胫腓固定问题，如何进行后踝的复位固定，跟骨手术入路的选择，距骨坏死和手术指征等问题逐渐被人所重视，并尚有各种争议。 10月22日，国内著名足踝外科专家、北京积水潭医院武勇教授将于河南郑州举办一次以足踝创伤手术治疗为主题的专题授课——足踝创伤手术技术研讨班。在此次专题讲课中，武勇教授将分享他在足踝创伤方面的手术经验，为大家讲述在面对各种手术问题时，他是如何处理的。对足踝创伤治疗感兴趣的今友，或者想要提高足踝手术水平的骨科同道可报名参加学习，机会难得不容错过！ |
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来自： supershen401 > 《距骨骨折》
