【病例分享】顽固皮肤瘙痒的困惑（皮肤T细胞淋巴瘤）

     作者简介：蓝海，广州中医药大学第一附属医院（第一临床医学院）内科党支部副书记，血液科副教授。中华中医药学会血液分会青年委员会副主任委员，中华中医药学会肿瘤专业、血液专业委员会全国委员。广东省中医药学会血液分会学术秘书，广东省中西医结合学会血液分会委员。至今在核心期刊发表学术论文多篇。主持广东省科技攻关计划项目2项，广东省建设中医药强省项目1项，参与省部级课题5项，国家自然科学基金2项。

病例资料：男，63岁，因“反复全身皮疹伴瘙痒4年余，加重伴发热2周”，由皮肤科门诊收入院。患者4年余前无明显诱因出现全身皮疹，伴瘙痒，无明显红肿疼痛渗液，诊断为“湿疹”，多次在东莞当地医院治疗，给予外用皮炎平，皮肤康洗剂，后症状仍反复。2年前患者至某皮肤病专科医院就诊，诊断为“结节性多动脉炎，银屑病”，给予激素、氮芥，PUVB等窄谱照射治疗，效果不佳，逐渐出现皮肤溃疡、流脓。2月前患者出现全身皮疹伴瘙痒，面部、躯干及四肢可见弥漫浸润性红斑、丘疹、结节，部分可见溃疡、结痂、色素沉着斑，少许渗液，遂至我院皮肤科就诊，初步判断为银屑病或者结节性多动脉炎或者皮肤真菌感染，以大扶康静滴，加皮肤康洗剂外涂后效果不佳，收入血液科。既往高血压病史10年，否认糖尿病、冠心病史。首先以真菌感染收入血液科，并查体。

查体结果：体温39.5℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmHg。面部、躯干、四肢可见弥漫浸润性红斑、丘疹、结节，部分可见结痂、色素沉着斑，无明显渗液，双下肺可闻及湿罗音（见下图）。

病例特点：多形性皮疹，发热。

辅助检查：为探索病理，将采用辅助检查确定是感染性发热还是非感染性发热。1）感染性发热血分析显示WBC 16.53×109/L、HGB 99g/L、NEU 6.56×109/L、PLT 555×109/L；降钙素原1.59ng/ml；C-反应蛋白103mg/L；相关病毒抗原检测呈阴性，呼吸道八联球菌呈阴性；血培养、皮肤分泌物培养、皮肤活检及G试验未回报。2）非感染性发热检查结果显示，铁蛋白1871.45ng/mL；β2微球蛋白3285.5μg/L；生化全套示LDH 291U/L；细胞形态为白细胞总数明显增多，分类未见原始细胞，见中性杆状核33%，中性分叶核57%，淋巴细胞6%，单核细胞4%，中性粒细胞呈核左移改变。成熟红细胞大小不等，易见嗜多色性、泪滴状等红细胞。血小板多见；骨髓穿刺示形态大致正常，考虑继发性白细胞增多症；自免六项未见明显异常。

治疗：给予舒普深3.0g q12h，万古霉素1.0g q12h及大扶康0.4g qd，外涂聚维酮碘液、炉甘石、百多邦软膏（莫罗匹星），体温5天逐渐下降至正常。皮肤病理回报[k1] [l2] （2次）：对患者皮肤分泌物进行培养，显示为金黄色葡萄球菌；局部送检皮肤为坏死组织，镜检见菌丝，曲霉菌PAS染色（+），培养为黄曲霉菌（对伏立康唑、酮康唑均敏感）。据情况仍认为是真菌感染引起的发热，并坚持目前组合抗感染，继续寻找病理。皮肤病理回报（第3次），病理报告示上皮脱落，有炎性渗出物，真皮内有大量异形性单核瘤细胞，呈弥漫性分布。部分细胞呈多边形，体积较大，胞浆中等，嗜伊红，核形状不规则呈扭曲状，似脑回，核膜薄，染色质细粒状，分布均匀，核仁不明显，为蕈样肉芽肿细胞。肿瘤尚有其他细胞成分，如网状细胞、淋巴细胞、浆细胞。肿瘤间质血管丰富，扩张淋巴管内见瘤栓。免疫组织化学染色：CD2（+）、CD3（+）、CD5（+）、CD4（+）及OKT4（+）。

病理诊断为皮肤蕈样肉芽肿。

完善相关检查：基因重排TCR（+）、EBER（-）、TIA（-）、CD56（-）、ALK（-）；染色体G显带为46，XY（20）；IGH/MYC（-）；外周血形态未见Sezary细胞；外周血流式检查结果显示，未见异常细胞群；诊断可能为皮肤T细胞淋巴瘤（蕈样霉菌病）。左肾下部占位，结合病史考虑淋巴瘤侵润；右肾小囊肿，前列腺钙化；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。未见腹水。双侧胸膜增厚，纵膈未见淋巴结肿大（见下图）。

诊断：根据以上检查结果将患者诊断为皮肤T细胞淋巴瘤（蕈样霉菌病，T4N0M1，IVB期）。

治疗经过：该病例按照蕈样霉菌病（MF）进行治疗，首选综合治疗方案（甲强龙60mg qd VD、甲氨蝶呤20mg qw、干扰素500万U qod、异维A酸10mg tid、沙利度胺50mg bid）；外用：聚维酮碘液、炉甘石及百多邦；抗生素：舒普深序贯头孢美唑纳。

治疗结果：效果不理想，仅四肢好转（见上图），原方案基础上加用培门冬酶3750iu，im（分三等分，1.6、1.7、1.7ml三部位注射，d1，d15）。皮肤损害得到控制（见下图），开始化疗，采用Gemox-L方案（吉西他滨1.6g，d1；奥沙利泊160mg，d1；培门冬酶3750iu，d1，d15）。

复查PET/CT(CR)：左肾下部占位较前缩小，代谢降低，考虑肿瘤已受抑，结合病史考虑淋巴瘤治疗后改变。右肾小囊肿，前列腺钙化。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。未见腹水，双侧胸膜增厚，纵膈未见淋巴结肿大。全身PET/CT未见其余异常。此后在移植与维持治疗中选择了维持治疗：沙利度胺100mg qn；强的松30mg，d1～7；培门冬酶维持，3～6个月1次，半年随访，至今完全缓解。 

总结及点评：蕈样肉芽肿是一种成熟的T细胞淋巴瘤，表现为皮肤的斑片、斑块。自然病程长。皮肤表现多种多样，表现为红斑、丘疹、脱屑、结痂等。还分为红斑期、溃疡期及肿瘤期。当病变发展时，皮损可变成浸润性斑块，范围更广，可进一步变成肿瘤结节或溃疡，侵犯内脏。当侵犯内脏时，主张化疗。本例患者长期误诊，被当成皮肤病进行治疗。到我科就诊时，已出现肾脏侵犯，并合并严重感染。导致开始不能选择强烈化疗，但经常规免疫综合治疗效果不明显，加用培门冬酶治疗皮肤蕈样霉菌病有一定效果，并且安全性好。使患者皮疹迅速得到控制，为能进一步化疗赢得了机会。因此，更坚定了我们后来在Gemox方案中加入培门冬酶的信心。Gemox-L方案在NK/T淋巴瘤中报道较多，而在T细胞淋巴瘤报道较少。而惰性淋巴瘤及皮肤T细胞中运用培门冬酶更是罕见，这是一个成功的尝试，希望为大家提供借鉴。